关于甲状腺乳头状癌的几个问题

甲状腺癌的发病率有逐年上升的趋势，但是其实真正增加的主要是甲状腺乳头状癌，尤其以1cm以下的微小乳头状癌。据尸检发现大约15%-30%的甲状腺存在微小癌。而我们在临床上并没有发现这么高比例的甲状腺癌，这说明很多未发现的乳头状甲状腺癌患者并非死于该病。

一，乳头状甲状腺癌的危险因素主要有哪些

1在儿童期是否有放射暴露史

放射暴露主要有：医用辐射(如，儿童期恶性肿瘤治疗)，或核武器(如，日本长崎、广岛)或核电站事故(如，切尔诺贝利)引发的环境辐射暴露。

在过去，电离辐射被用来治疗各种头颈部良性疾病，但由于人们逐渐认识到辐射对甲状腺的致癌作用，这种做法基本已于20世纪50年代末至60年代初停用。

2一级亲属具有甲状腺癌病史

大家知道甲状腺疾病具有遗传易感性，甲状腺癌也不例外。研究认为编码丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路蛋白的基因突变或重组对分化型甲状腺癌的发生和进展至关重要。一项研究报告显示，若父母中有1人患乳头状甲状腺癌，其发病率将为普通人群的3.2倍；兄弟姐妹中有1人患乳头状癌，其发病率为普通人群的6.2倍；女性的姐妹中有1人有此病，其发病率为普通人群的11.2倍。

3甲状腺癌综合征家族史

如患者的一级亲属具有甲状腺癌病史或存在甲状腺癌综合征，如家族性息肉病、Carney综合征、多发性内分泌肿瘤2型(multipleendocrineneoplasiatype2,MEN2)、Werner综合征或Cowden综合征等家族史，甲状腺结节为恶性的风险将有所增加。一项研究显示，甲状腺癌患者的亲属发生甲状腺癌的风险增至10倍。有研究显示有多达70%的分化型甲状腺癌存在RET/PTC、NTRK1、Ras或BRAF突变。其中甲状腺乳头状癌就是重要的分化型甲状腺癌。

甲状腺癌的最终诊断需要结合病理，所以病理的诊断对分型至关重要。

二，甲状腺乳头状癌的病理特征

1

乳头状癌通常无包膜，可能为部分囊性。

2

大约一半乳头状癌含钙化砂粒体，它可能是梗死的肿瘤乳头的瘢痕残留，可有炎性细胞包绕或浸润恶性生长部位，但这种情况通常并不提示存在慢性自身免疫性甲状腺炎(桥本病)。

3

乳头状甲状腺癌常为多灶性，这些多灶性的肿瘤可以是原发肿瘤的腺体内转移，也可能为各自独立的病灶，表现为不同的病变类型。

三，甲状腺癌的转移问题

甲状腺癌是可以转移的，这也是肿瘤的特性，相对其他肿瘤来说，甲状腺癌转移相对更低些，特别是早期范围局限手术效果好。

有研究认为，成人患者淋巴结转移的发生率取决于手术的范围。在行改良颈部全清扫手术的患者中，发现有高达80%存在淋巴结转移。一半仅在显微镜下观察到有病变。儿童比成人更常出现区域淋巴结转移。有报道，5%-35%的手术切除样本中甲状腺包膜或淋巴结包膜侵入周围软组织，而仅有约5%-10%出现血管侵犯。2%-10%的患者在诊断时已经发生颈外转移。在这些患者中，2/3存在肺转移，1/4存在骨转移。较罕见的转移部位为脑部、肾脏、肝脏和肾上腺。

四，甲状腺癌的预后问题

肿瘤治疗的预后与其确诊时年龄、原发肿瘤的大小及是否存在软组织侵犯或远处转移有关。大多数乳头状甲状腺癌患者并不是死于该病。

1年龄：

确诊年龄为20-45岁的患者的长期预后最佳，在为期30年的随访期内极少发生癌症相关死亡。淋巴结受累对45岁以下患者的生存率没有影响；但使45岁或以上患者的死亡风险增加了。

2肿瘤大小：

虽然小肿瘤通常预后良好，但仍有复发的可能。一项调查纳入了例甲状腺癌直径小于1.5cm的患者，平均45个月的随访中，没有患者死亡，但14.4%的患者存在癌症持续/复发的证据。肿瘤较大患者的预后较差。例如，一项病例对列研究显示，对于原发肿瘤直径为2-3.9cm、4-6.9cm及7cm或以上的患者，20年癌症相关死亡率分别为6%、16%和50%。也就是说，肿瘤越大预后越差。

3软组织侵犯:

存在软组织侵犯时，死亡风险增加至5倍。

4远处转移:

远处转移患者的生存率各不相同。对于伴有较小肺部转移而无其他颈外转移的患者，10年生存率为30%-50%；而对于仅在放射性碘成像中被检测出肺部转移的患者，其生存率更高。

5其他因素:

其他与癌症复发风险升高或死亡相关的因素有：甲状腺内肿瘤多中心性；双侧或纵膈淋巴结受累；淋巴结的转移多于10个；淋巴结转移伴淋巴结外侵犯；男性及检测出甲状腺结节后初始手术治疗延误1年以上；另外晚期乳头状癌中初始手术的范围和放射性碘治疗的应用也与结局改善有关。

6基因类型：

对于甲状腺内乳头状甲状腺癌风险较低的患者，BRAF检测可能提供重要的预后价值。通过基因检测，具有BRAF突变的患者更可能存在甲状腺外侵犯、淋巴结转移。

总体来说，甲状腺乳头状癌，早期发现、治疗，预后较好。不用过于担心。从尸检的结果也看到，有些人带瘤生存一辈子。

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