周六绿茶不是每个恋曲都有美好回忆

自身免疫性脑炎(AutoimmuneEncephalitis，AE)泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。通常以急性或亚急性记忆障碍、精神行为异常和癫痫为主要临床表现。且由于不同类型自身免疫脑炎的病因、发病部位与是否伴随肿瘤等方面差异，其临床表现也不尽相同，需临床医生仔细鉴别。AE包括抗细胞内抗原相关抗体脑炎、抗细胞表面抗原或突触蛋白相关抗体脑炎以及其他系统自身免疫性疾病相关脑炎。近年来，随着抗体检测技术、医学影像学的发展，新类型AE逐渐被人们发现，该病的诊治也较前有明显改善。目前，AE患病比约占脑炎病例的10%～20%，故本文就AE分类以及临床诊治方面的研究进展进行简单总结，以提高国人对AE的认识以及该病在我国临床诊断率及疗效。

广义的AE包括抗细胞内抗原相关抗体脑炎(也称经典的副肿瘤性脑炎(PNDS))、抗细胞表面抗原或突触蛋白相关抗体脑炎以及其他系统自身免疫性疾病相关脑炎。年Dalamau等自4例卵巢畸胎瘤患者海马神经元培养物中发现神经元细胞抗原受体，年Dalamau将其首次命名为抗NMDAR受体脑炎。近十年来，抗NMRAR脑炎已成为国际、国内研究的热点。总之，AE是一组抗原抗体相关疾病，其临床诊断主要依据临床表现、自身抗体检测和影像学检查等方面，目前治疗手段主要为免疫治疗和肿瘤切除以及对症支持治疗。

因AE发病机制尚未清楚，其分类目前在临床上的划分不尽相同。有学者根据不同神经元抗原和相应的临床综合征将AE分为抗NMDAR脑炎、边缘性脑炎和其他AE综合征，也有研究者根据影像学表现分成边缘叶型、边缘叶以外型，混合型和无变化型。

其中PNDS常见的抗体有抗Hu、Ri、Yo、Ma2、CV2，其发病机制主要由T细胞介导，而非抗原抗体直接作用。对免疫治疗反应不佳，且常伴随肿瘤发生，预后较差。而抗神经元表面抗体和突触受体相关脑炎被认为其抗原抗体反应有直接致病作用，虽然其临床症状常较为严重，但对免疫治疗反应较好，无论是否伴随肿瘤发生，其预后大部分较好。目前也有学者将桥本脑病、急性播散性脑脊髓炎(ADEM)和Bickerstaff脑干脑炎等其他免疫系统疾病相关脑炎归入广义AE来研究(见表1)。

表1自身免疫性脑炎的分类

1抗细胞内抗原相关抗体脑炎(经典副肿瘤性脑炎)也称边缘叶性脑炎(LE)

亚急性出现的记忆缺失、幻想和肌张力障碍，癫痫发作和睡眠障碍也会经常出现。在影像学上不同类型表现不同，抗Hu、Ri脑炎的MRI表现为小脑和脑干区域异常高信号改变；抗Ma2脑炎患者仅25%MRI表现异常；对于CV2抗体相关脑炎来说双侧纹状体高信号为其MRI的特征性表现。且大部分LE通常伴随肿瘤发生，如乳腺、卵巢、肺部肿瘤等，预后较差。

下面就各亚型脑炎作一简单介绍。

1.1抗Hu(ANNA-1)抗体脑炎，患者最常见的神经元病变以感觉系统为主，部分患者也伴随小脑变性，脑炎或脑脊髓炎。且该型脑炎常伴随小细胞肺癌(约86%)，预后往往很差。

1.2抗Ri(ANNA-2)抗体脑炎，表现多样，包括小脑变性、共济失调和脑炎等，且大多数患者患有肺癌或乳腺癌。

1.3抗-Yo(PCA-1)抗体脑炎，患者通常有副肿瘤性小脑变性，超过90%患乳腺癌或卵巢癌。大约有一半的患者死于肿瘤，肿瘤往往只能在确诊副肿瘤疾病后才能检测到。

1.4抗CRMP-5抗体脑炎，临床表现包括认知障碍，小脑综合征，异常运动(舞蹈病)和颅神经病等，视神经炎也有报道。

1.5抗Ma2(PMNA-2)抗体脑炎，也较为罕见，以伴随生殖细胞肿瘤的青年男性最常见。神经症状包括边缘性脑炎、脑干综合征、小脑变性等。

1.6其他抗细胞内抗体相关脑炎

此外也有PCA-2和ANNA-3抗体脑炎的相关报道，目前国内外病例较少。

2.2抗细胞内突触蛋白自身抗体脑炎

2.2.1抗GAD65(谷氨酸脱羧酶)抗体脑炎，临床表现多样，包括经典SPS、癫痫、小脑炎、1型糖尿病等。小脑炎是步态，肢体运动，眼球运动，语音和吞咽共济失调的独特综合征，为抗GAD65抗体脑炎的常见症状，且大部分患者CSF中抗体滴度较强，自身免疫性小脑炎可能导致浦肯野神经元的不可逆损失，预后恢复可能比其他类型的自身免疫性脑炎更差。在研究中也发现伴随肿瘤时，GAD65抗体常常与GABA-A或GABA-B的自身抗体共存。

2.2抗Amphiphysin抗体脑炎，极为少见，这种脑炎常表现为SPS，合并乳腺癌，并对相应肿瘤切除和免疫治疗反应较好。

2.3抗细胞表面抗原或突触蛋白相关抗体脑炎，针对其细胞表面抗原大致分为两大类，分别为神经元表面介导抗体和胶质细胞表面抗体，前者包括兴奋性递质受体(如NMDAR和AMPAR)、抑制性递质受体(如GABABR、GABAAR和mGluR5等)和离子通道的亚单位和相关黏附分子(如LGI1、Caspr2、GlyR和DPPX)，后者主要有星形胶质细胞表面水通道蛋白4(AQP4)抗体、少突胶质细胞表面髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体和GMAF抗体。其临床表现统称为神经元表面抗体综合征(NSAS)，即:前驱病毒感染症状，随后出现精神行为改变、意识障碍、运动障碍、自主神经功能紊乱和中枢性通气不足等。下面就抗神经元细胞抗体抗体各类型脑炎分别展开叙述。

2.3.1抗NMDAR脑炎

是目前最常见、最受重视的AE类型，约占AE患者的80%左右，其发病率可能超过病毒性脑炎。该病系由机体对NMDAR产生特异性IgG抗体而导致的一种自身性免疫炎性脑炎。最早报道于合并卵巢畸胎瘤的女性患者中，该脑炎病情危重，有潜在致死风险，且需接受长期重症监护治疗，不过大部分患者对肿瘤切除和免疫治疗效果较好。其在成人和儿童均可发病，且病变侵及范围广，边缘叶、脑干、小脑等均可受累，可伴随肿瘤(通常为卵巢肿瘤)或无肿瘤发生。辅助检查几乎均可见脑电图异常，多为局灶性和弥漫性慢波，可有痫样放电，脑脊液检查可有细胞数增高或蛋白含量轻度增高或正常。抗NMDAR抗体阳性为本病诊断的特异性指标，MRI检查单侧或双侧颞叶异常信号，也可正常。对免疫治疗有效，大部分预后良好。

据研究表明有80%的抗NMRAR脑炎患者平均年龄为21岁的女性。其前驱症状包括高热、呕吐、腹泻、头痛、乏力等非特异性表现，类似病毒感染，诊断较为困难。之后会出现精神症状，如焦虑、情绪及行为改变，出现幻觉、妄想、思维混乱等，此外此期也有失眠、记忆力缺失、癫痫发作等。部分患者在精神症状后期有无反应期，与外界交流较少，感情淡漠，语言功能障碍、反应能力下降，相继有运动障碍出现，如面臂肌张力障碍、手足徐动、肌张力障碍、肌强直等，也可伴有自主神经功能紊乱，体温不高、血压不稳定、心动过速，严重时出现中枢通气功能障碍。通常需要重症监护管理，部分患者需要长时间住院治疗，生理和行为康复较为缓慢，通常以月为单位比较，一般需18m左右，大部分患者在治疗后可完全或接近完全恢复，但有部分患者终生留有后遗症，影响生活质量。此外，老年患者多以癫痫为首发症状，脊液检查多无异常表现，血清、GSF自身抗体检测有助于诊断，确诊后应尽早治疗。

2.3.2抗AMPA脑炎

患者的典型症状为急性进行性边缘叶性脑炎，精神症状，多发于中年女性。大部分病例伴随肿瘤发生(如肺癌、乳腺癌和胸腺癌等)，免疫治疗有效，可完全缓解症状，但有复发倾向，即使切除相关肿瘤，有时也会反复发作。

2.3.3抗VGKC脑炎

是仅次于抗NMDAR脑炎的AE类型，其临床表现有LE相关症状、面臂肌张力障碍、morvan综合征和癫痫等。目前，主要检测到的两个重要抗原分别为LGI1和CASPR2[17，35]。大多数抗体并不直接针对VGKC，而是LGI1和CASPR2。这也导致了两种截然不同的临床症状。两者在不同方面的比较见表2。

表2抗VGKC脑炎两类抗原表现对比

总之，抗LGI1脑炎常与感染相关，且更为频繁地表现为边缘叶性脑炎(IE)、癫痫发作，通常不伴随肿瘤发生，而抗CASPR2抗体脑炎则表现为Morvan综合征（见备注）、周围神经过度兴奋症状，且常和胸腺肿瘤相关。当我们选择性地研究Morvan综合征患者时，患者体内常检测到高浓度的CASPR2抗体，偶尔有低浓度的LGI1抗体，并有40%患者伴随肿瘤(通常为胸腺瘤)。

2.3.4抗GABA脑炎目前有GABAa和GABAb

抗GABAb脑炎是临床上发病率仅次于抗NMDAR脑炎的一型AE。其主要临床表现为行为改变，锥体外系症状、癫痫发作，还包括共济失调和面臂肌张力障碍等。大部分患者免疫治疗效果较好，长期预后取决于其伴随的恶性肿瘤类型。

抗GABAa脑炎其主要的临床表现为急性进行性脑病和难治性癫痫发作(包括癫痫持续状态)，其病情进展快，常较凶险，患者需要药物镇静、监护治疗。免疫治疗可使部分患者部分或完全康复。值得注意的是该型脑炎有抗体叠加，即其它自身免疫系统相关抗体也可被检测到，如抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗GAD65抗体，这两个抗体都是细胞内抗原相关抗体。

6例患者中3例符合桥本脑病的诊断标准。所以，我们在诊断桥本脑炎或抗GAD65脑炎时，也应该重视对GABAa抗体的检测。

2.3.5抗mGluR5(代谢型谷氨酸受体5)脑炎

典型表现为患者认知功能下降、时间定向障碍，且常常伴随霍奇金淋巴瘤。患者通常不会出现精神异常，兴奋，癫痫发作和自主神经症状等，且大部分患者通过治疗淋巴瘤可以大大改善其预后。

2.3.6抗DNER(δ缺口样表皮生长因子相关受体)

抗DNER脑炎常表现为小脑病变和霍奇金淋巴瘤。现临床中疑似该疾病患者应仔细筛选是否患有霍奇金淋巴瘤，不过即使成功治疗肿瘤，小脑损伤常常也是永久性的。

2.3.7抗GlyR(甘氨酸受体)

脑炎临床表现肌张力增强、痉挛和过度惊骇。在SPS患者应考虑检测该抗体，尤其是那些显示类皮肤样表型的患者。

2.3.8抗DPPX(二肽基肽酶样蛋白-6)脑炎

该型脑炎与胃肠和神经系统过度兴奋综合征相关。除了记忆丧失，癫痫发作和意识障碍外，还有惊恐，肌阵挛，僵硬和反射过度等临床症状被报道。部分患者伴随严重的腹泻或便秘，也有一小部分伴随肿瘤，如淋巴瘤，尽早诊断治疗可改善其预后。

2.3.9其它抗细胞表面抗原或突触蛋白相关抗体脑炎

目前，也有其它抗细胞表面或突触蛋白抗体脑炎被相继发现，如抗mGluR1脑炎、抗GMPA脑炎等。由于这些抗体发现时间较短，仍处于监测研究阶段。此外，AE相关抗体类型众多，尚需我们进一步发现和深入研究。且部分患者存在抗体叠加现象，使得临床分类、诊治更为复杂。

2.4其它系统自身免疫性疾病相关脑炎

目前，有研究者将此类型脑炎也纳入广义AE范围之中。如桥本脑病、急性播散性脑脊髓炎(ADEM))、Bickerstaff脑干脑炎、血管性相关性免疫性脑炎等。

3自身免疫性脑炎的诊断

AE的诊断首先需要综合分析患者的临床表现、脑脊液检查、神经影像学和脑电图等结果，确定其患有脑炎，继而选择AE相关的抗体检测予以诊断。AE诊断的一般程序如下(表2)

AE诊断标准

(一)诊断条件

包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。

1．临床表现：急性或者亚急性起病(3个月)，具备以下1个或者多个神经与精神症状或者临床综合征。(1)边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3个症状中的1个或者多个。(2)脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。(3)基底节和(或)间脑/下丘脑受累的临床表现。(4)精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。

2．辅助检查：具有以下1个或者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。(1)脑脊液异常：脑脊液白细胞增多(5×/L)；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或者脑脊液寡克隆区带阳性[14]。(2)神经影像学或者电生理异常：MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号(除外非特异性白质改变和卒中)；或者PET边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和(或)基底节的高代谢；或者脑电图异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电(位于颞叶或者颞叶以外)，或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。(3)与AE相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤。

3．确诊实验：抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免疫荧光法(indirectimmunofluorescenceassay，IIF)。根据抗原底物分为基于细胞底物的实验(cellbasedassay，CBA)与基于组织底物的实验(tissuebasedassay，TBA)两种。CBA采用表达神经元细胞表面抗原的转染细胞，TBA采用动物的脑组织切片为抗原底物。CBA具有较高的特异度和敏感度。应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴度分别为1∶1与1∶10。

4．合理地排除其他病因。

(二)诊断标准

包括可能的AE与确诊的AE。可能的AE：符合上述诊断条件中的第1、第2与第4条。确诊的AE：符合上述诊断条件中的第1～4条。

推荐意见：AE的诊断需要综合患者的临床表现、脑脊液检查、神经影像学和脑电图检查等结果，抗神经元抗体阳性是确诊的主要依据。

治疗

目前尚无明确的自身免疫性脑炎治疗规范，在临床工作中，大多为经验性治疗，主要以免疫调节治疗、对症支持治疗、伴随肿瘤切除几个方面为主。

1肿瘤切除

肿瘤与自身免疫性脑炎有密切的关联，不同类型自身免疫性脑炎伴随肿瘤的发生率和类型不尽相同。因此对肿瘤相关的AE应尽早排查，尽早手术治疗，有学者对例AE患者的病例回顾性分析中发现大部分患者切除肿瘤后病程缩短，复发率降低，总体预后明显改善。

2免疫调节治疗

一线免疫治疗包括糖皮质激素，免疫球蛋白(IVIG)和血浆置换和免疫吸附等，糖皮质激素和IVIG是目前临床最常用的治疗方法，其治疗关键是尽早尽可能在短期内减轻神经系统损害，尽早恢复神经功能。血浆置换和免疫吸附的目的在于清除循环血中的自身抗体以改善临床症状，但一线治疗在降低鞘内抗体滴度上不是很理想，且目前缺乏安全性前瞻性研究，有待进一步评估。对于一线免疫治疗后临床症状改善不明显患者者，则需予以二线免疫调节治疗，如环磷酰胺、利托昔单抗、霉酚酸等免疫抑制剂或者与一线治疗联合应用。总之，大部分患者在接受一线免疫治疗后病情很快好转，无明显改善者在使用二线药物后效果显著。

3对症支持治疗

一部分自身免疫性脑炎患者临床症状较重，如严重的精神症状、癫痫发作、通气不足、意识障碍等，且不同类型AE患者临床表现不尽相同。因此须尽早予以对症治疗，对于精神症状严重者，及时加用精神类药品；伴有癫痫发作时，尽早加用抗癫痫药物；通气不足时，予以气管插管、人工辅助通气；对于嗜睡、昏迷患者，可尝试电休克治疗(ECT)，有个案报道认为ECT可明显改善患者意识障碍相关症状。对于一、二线免疫治疗均未见明显好转患者可行鞘内注射免疫抑制剂，如激素、甲氨蝶呤等，据相关文献报道效果显著。在临床工作中，部分患者起病急、症状重，需重症监护、严密监测生命体征、防止继发呼吸道或泌尿道感染、褥疮等支持治疗。

有文献报道自身免疫性脑炎与病毒感染相关，故在临床上常规给予抗病毒药物。此外，AE有一定比例复发率，据研究者报道抗NMDAR脑炎的复发率可达20-30%，故对AE患者均应尽可能在疾病早期进行相关治疗，症状改善或康复出院后应定期复查，以防复发。

例1：

患者，女，17岁，因“头晕、行走不稳、辨距不良20余天”入院。患者入院前20d无明显诱因下出现头晕，行走不稳、左右摇摆，对距离判断力不佳，画画、穿衣系纽扣动作欠协调，症状呈持续性并逐渐加重，病程中无头痛，无视物旋转，无视物成双，无言语含糊，无肢体活动障碍，无肢体抽搐，无大小便障碍，无肌肉萎缩，无肌肉强直等不适。医院就诊，头颅CT检查无异常，未予特殊治疗。追问病史，患者发病前2周有感冒发热，最高体温38℃。拟诊“病毒性脑炎”，为进一步诊治，收住我科。

胸部CT正常、头颅MRI平扫+增强正常，脊髓MRI、腹部超声均正常。动态脑电图未见明显异常。盆腔MRI:左侧卵巢巧克力囊肿，右侧卵巢多发囊性灶，多囊卵巢可能。

患者入院后完善各项辅助检查，患者脑脊液抗NMDA抗体(+):1:32，予以甲强龙mg冲击治疗5d后减量，同时联合丙种球蛋白(20g)冲击治疗5d，辅以保护胃黏膜、补钙、补钾，补充B族维生素等对症治疗，患者症状好转出院。

例2：

医院神经内科确诊的LGI1抗体脑炎患者共6例，其中男5例，女1例，发病年龄48～75岁，平均(62.8±11.7)岁。所有患者依据临床症状、体征及相关辅助检查结果进行确诊，并符合年《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》的诊断要点。

图1病例1头颅MRI轴位DWI检查(A)和FLAIR检查(B)显示双侧颞叶内侧及海马高信号

图2病例4头颅MRI轴位DWI检查示双侧颞叶内侧及海马高信号(A)，FLAIR像示双侧颞叶内侧及海马高信号，且存在海马及大脑萎缩(B)

例3：

患者青年男性，20岁，因发作性肢体抽搐1+月，加重伴精神行为异常3d入院。患者1个月(-06-14)前无明显诱因突发意识丧失，四肢抽搐，双目上视，口吐白沫，发作前自觉烦躁明显，持续约10min后自行级解，醒后神清，不能回忆发病过程，感头晕不适，不遗留神经功能障碍，之后感肢体乏力，患者遂就诊于“医院”，诊断为“癫痫”，予“丙戊酸钠缓释片0.5g，po，bid”抗癫痫治疗，住院6d后患者自行停用丙戊酸钠缓释片。停药后患着情绪易激动，脾气暴躁。

入院后脑脊液氯化物.8mmol/L，脑脊液葡萄糖4.1mmol/L，蛋白0.40g/L，清晰透明，自身抗体:抗核抗体测定(IIF法)阴性(-)，抗核小体抗体测定弱阳性(+-)，抗组蛋白抗体测定阳性(+)。外送脑脊液单纯疱疹病毒Ⅰ型、Ⅱ型、单纯胞疹病毒(HSV-DNA)定性检测:阴性。自身免疫性脑炎血清检测:抗谷氨酸受体(NMDA)抗体IgG(++1:)；脑脊液检测:抗谷氨酸受体(NMDA)抗体IgG(+1:10)。

头颅MRI:表现为额叶及侧脑室前后角旁及左侧豆状核区多发结节状病灶，MRIFLAIR高信号(A)，T1WI低信号(B)，T2WI高信号(C)，DWI高信号(D)，增强T1WI不强化低信号。

图:额叶及侧脑室前后角旁及左侧豆状核区多发结节状病灶，表现为MRIFLAIR高信号(A)，T1WI低信号(B)，T2WI高信号(C)，DWI高信号(D)，增强T1WI不强化低信号(E)

图2额叶及侧脑室前后角旁及左侧豆状核区多发结节状病灶，表现为MRIFLAIR高信号(A)，T1WI低信号(B)，T2WI高信号(C)，DWI高信号(D)，增强T1WI不强化低信号(E)

例4：

患者女，52岁，因“四肢抽搐3小时(1次)”就诊于我院，入院前曾因舌头发麻、四医院，于对症治疗无果后转至我院急诊时突发四肢抽搐。入院查体:神志清，BP:/78mmhg，颈软，颅神经查体无异常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征、查多克征阴性，心率89次/分。辅助检查:头颅MRI平扫:左侧海马旁回(内侧颞叶)信号异常。行腰椎穿刺术:脑脊液压力:mmhg，蛋白0.30g/L，氯化物.4mmol/L(正常值.0～.0mmol/L)，潘氏实验(-)，脑脊液细胞检测:白细胞、红细胞、单核细胞等均无异常。血清、脑脊液自免脑抗体检测:抗LGI1抗体阳性。胸部CT、梅毒螺旋体抗体、风湿免疫系列、甲功等均正常。

例4患者头颅MRI

例5：

男，64岁。主因发作性反应迟钝伴精神行为异常7d入院。患者缘于7d前无明显诱因出现反应迟钝，不能正常应答，伴有幻觉出现，睡眠时出现双上肢乱动，胡言乱语等异常行为，发作时意识不清，发作时间持续数分钟，后出现记忆力减退，以近记忆力减退为著行头部MR示:左侧颞叶异常信号，不除外脑炎；轻度脑白质缺血性改变。神经系统查体:神清语利，反应力、定向力下降、记忆力减退，余未见阳性体征。入院后2d，患者再次发作，表现为:反应迟钝加重，不能辨认家人，不能正确回答问题，伴四肢不自主运动，每次发作持续数分钟可缓解，每天发作数十次。复查头部MR:左侧海马旁回可见异常信号。查脑电图:癫痫样异常放电。给予口服丙戊酸钠缓释片抗癫痫。电解质:血Na:mmol/L，余未见异常。送脑脊液化验自身免疫性脑炎抗体。血清抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1(LGI1)抗体1：。予以静注人免疫球蛋白0.4g/(kg·d)冲击治疗5d后改为醋酸泼尼松片60mg口服。患者出院时，仍遗留反应较迟钝，近记忆力减退，但可认识家人，可简单回答问题，四肢不自主运动频率及幅度明显减少。

头部MR检查发现左侧颞叶长T1长T2高FLAIR异常信号

例6：

患者女，28岁，主因“发热伴睡眠增多20余天”于-08-11入院。患者20d前无明显诱因出现发热，体温为37.5℃，医院，给予输液治疗效果欠佳，之后出现头晕、睡眠增多，先为上下午睡眠均2~3h，之后延长为每天长时间处于睡眠状态，吃饭需家人叫醒，醒后能自行进食、反应迟钝。清醒时坐位及站立位间断癫痫发作，表现为咽部痒感及恐惧感，之后意识丧失，无肢体抽搐，无舌咬伤、大小便失禁等症状，持续数分钟缓解，缓解后无不适。7年前于医院行“癫痫病灶切除术”。术后继续口服拉莫三嗪mg，每日2次，癫痫控制可；1年前因“急性脊髓炎”就诊于我院，给予激素冲击治疗后症状好转出院，未遗留后遗症；头颅+颈椎MR示(图1A~D):(1)穹隆、两侧视束、视交叉及下丘脑异常信号，性质待定；(2)考虑左颞顶骨术后改变；左颞极软化灶，伴周围胶质增生；(3)小脑萎缩；(4)脊髓上端异常信号，考虑为中央管扩张。头颅磁共振波谱分析(MRS)示脑炎或代谢性病变可能性大。送检自免脑炎及炎性脱髓鞘相关抗体:抗NMDAR抗体CSF(++，1∶32)，血清阴性(间接免疫荧光法)。CSF及血清抗水通道蛋白(aquaporins，AQP)4抗体(+++，转染细胞法)。CSF寡克隆区带(OCB)阳性，血清阴性。给予mg甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗。入院10d时患者睡眠时间减少，可在吃饭等时间清醒，无癫痫发作，停用苯巴比妥，患者精神状态明显好转，可交流，入院18d时患者再次癫痫发作，表现同前，应用奥卡西平加量至0.45g，每日2次。之后患者未再出现癫痫发作，白天清醒时间接近正常，出院继续服药观察。

图1患者头颅及颈椎磁共振检查

A.前联合区长T1长T2高FLAIR异常信号图；B.左颞顶骨术后改变图；C.视交叉、下丘脑长T1长T2高FLAIR异常信号图；D.脊髓上端异常信号，考虑为中央管扩张

例7：

患者女，43岁，以“双下肢肌肉疼痛2月余”收入我科。患者于入院前2个月无明显诱因出现双下肢肌肉疼痛，伴酸胀不适感并阵发性肌束颤动，严重时出现双下肢活动受限。医院以“腰椎病”收治1周，症状未改善。患者于1个月前无明显诱因发作性意识丧失1次，伴双下肢不自主抽动，持续7~8min后缓解恢复。半月前患者诉双下肢疼痛加重，伴头昏、心悸及气促感并大量出汗，复查头颅MRI平扫提示左侧海马区出现异常斑片状高信号病灶(图1)，遂以脑炎(病毒性?自身免疫性?)转入我科。患者自发病以来，精神状态差，反应迟钝，易烦躁激惹，伴频繁失眠及便秘，体质量下降3kg。

风湿免疫全套示:抗核抗体(ANA)阳性，类风湿抗体谱、抗磷脂谱及ANCA检测均未见异常。入院后第2天再行头颅(平扫+增强+MRA+MRV)及全脊髓MRI检查，发现双额叶皮层下少许白质脱髓鞘改变，海马区未见强化(图2)；

血自身免疫性抗体回报显示，抗接触蛋白关联蛋白2(CASPR2)抗体IgG(++)1∶32；抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1(LGI1)抗体IgG(+)1∶10

图1入院前头颅MRI示左侧海马区异常高信号

图2入院后复查头颅MRI示侧海马区高信号消失

例8：

女性，19岁，学生，主因意识障碍伴抽搐发作1个月，于年6月25日入院。患者于1个月前无明显诱因突然出现言语不清、情绪不稳、烦躁不安，无头痛、头晕，无明显肢体活动障碍，医院诊断为“情感性精神病混合发作”，予丙戊酸钠和喹硫平(具体剂量不详)治疗，随后出现发热，体温最高达38.7℃，并出现意识障碍伴抽搐发作，诊断为“病毒性脑炎”，予抗病毒、抗感染、脱水降低颅内压等治疗(具体方案不详)，仍反复抽搐发作，表现为双眼向右侧凝视，肢体强直性痉挛，因不能维持动脉血氧饱和度，予气管插管呼吸机辅助通气，病情持续无好转。

入院查血清抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)抗体阳性；腰椎穿刺脑脊液抗NMDAR抗体阳性。头部MRI显示，左侧枕叶扩散加权成像(DWI)呈高信号影，提示病毒性脑炎可能性(图1)。胸部和盆腔CT未见明显异常。临床诊断为抗NMDA受体脑炎，予甲泼尼龙琥珀酸钠0mg/d，每3天剂量减半，直至60mg/d后停用；静脉注射免疫球蛋白(IVIg)20g/d，连续5d；更昔洛韦0.50g/d，连续治疗21d，抽搐发作较前稍好转，但患者家属要求出院。患者共住院26d，出院后随访3个月，死亡。

图1横断面DWI显示，左侧枕叶近中线处异常高信号影(箭头所示)图2横断面FLAIR成像显示，左侧丘脑和海马异常高信号影(箭头所示)图3横断面CT显示，全脑肿胀，脑室缩小

例9：

患者女，60岁。因“突发记忆力下降4d”于-03-16第一次入院。患者于-03-12感冒后突发记忆力下降，以近期记忆下降为主，远期记忆亦有轻度减退，伴恶心呕吐，无肢体抽搐。既往体健。否认疫区居住史及特殊药物、毒物接触史。否认家族遗传史。查体见记忆力及定向损害。就诊于我院，以“病毒性脑炎”收入院，给予抗病毒及改善认知治疗。入院查脑脊液常规、隐球菌、结核菌、病毒3项检测未见异常，脑脊液蛋白0.41g/L。头颅MRI示双侧顶叶皮层下、基底节区多发长T1、长T2病灶；老年脑改变；双侧颞叶肿胀，见长T2信号，动脉自旋标记(ASL)示双侧颞叶海马灌注增加。考虑炎性改变。脑电图正常。治疗后患者仍有记忆减退，生活不能自理。-06-24复查头颅MRI示右侧岛叶、额上回病变，考虑脑炎可能；脑电图示广泛中度异常脑电地形图。持续改善认知治疗。8月24日，患者再次因“口角歪斜2d”入院。入院前2d患者无明显诱因出现口角歪斜，伴言语不清，无明显流涎，无明显肢体乏力，无肢体麻木。1周前反复发作左侧口角抽搐，约数分钟好转。头颅MRI示右侧额颞叶病变(图1A-C)，较6月16日MRI明显进展、范围增大，考虑炎症可能。ASL见颞叶灌注较前明显增高(图1D-F)。脑脊液结核抗体阴性、蛋白0.37g/L、氯化物.0mmol/L、葡萄糖3.01mmol/L、血清抗核抗体阳性1∶。抗SSA弱阳性；行脑脊液及血清自身抗体检测，血清抗谷氨酸受体(AMPA2型)抗体IgG(++)(1∶)，脑脊液抗体阴性。诊断为抗AMPAR脑炎。经激素冲击、改善认知、抗癫痫后患者未再发作抽搐，院外继续治疗。

图1头颅MRI所示注:A:患者T1FLAIR未见异常；B:T2像可见额颞叶高信号影；C:DWI像示额颞叶高信号；D-F:分别为3次磁共振的ASL灌注像，可见颞叶病变明显进展，范围扩大

例10：

患者，男性，51岁，主因发作性抽搐20d，加重并意识障碍2d入院。20d前突发四肢抽搐、呼之不应，症状持续约1min可自行缓解，无恶心呕吐、寒战发热、二便失禁等症状。自此间断性抽搐发作2次，表现与持续时间大致同前。曾医院诊疗，检查提示:“头颅MRI+DWI未见异常；脑电图提示轻度异常(清醒期全导可见较多中波幅θ波)；脑脊液常规:白细胞93×/L，脑脊液生化正常”，诊断为“1.脑炎；2.癫痫”，经抗感染(头孢曲松)、抗癫痫(丙戊酸钠)治疗后抽搐症状缓解，而后出现记忆减退。2d前抽搐发作较前频繁，每天10余次，每次持续1~2min，伴有二便失禁，抽搐间歇期意识不清，有发热，体温最高达38.5℃。头颅磁共振成像：可见两侧海马异常信号影，考虑为脑炎(图1)。脑脊液抗γ-氨基丁酸B型受体抗体阳性(1∶10)；(血清)抗γ-氨基丁酸B型受体抗体阳性(1∶)，最终确诊为抗GABAB受体脑炎。随后进行静脉用丙种球蛋白冲击治疗(0.4g/kg/d)，连续使用3d，并加用硫唑嘌呤调节免疫治疗。经治疗后，患者精神症状明显改善，情绪平稳，对答切题，日常生活能自理，病情好转出院。出院前复查胸部CT未发现肺部占位性病变。该患者病程长达43d，发病至确诊所需时间为41d，我院住院时间23d。

图1头颅MRIFlair像，可见两侧海马高信号，以左侧明显(箭头所指)

例11：

患者，女，50岁，主因头晕14d，右侧肢体麻木11d，记忆力减退7d于年12月1日入我院。患者14d前出现头晕，呈头部昏沉感，无肢体活动障碍及言语不利，无大小便失禁及抽搐，症状持续存在，未予重视。11d患者出现右侧肢体麻木，伴左侧颜面部多汗，右侧颜面部无汗，无肢体无力、言语不利，上述症状呈阵发性，持续时间不详。患者遂医院，查颅脑CT示:双侧基底节区可疑腔隙性脑梗死灶。颅脑核磁:1.颅脑MRA未见异常；2.右侧颞叶深部海马区信号稍高(图1)，给予患者“阿司匹林及活血药物治疗”(具体不详)，患者右侧肢体麻木较前有所好转。7d前患者出现记忆力减退，主要表现为近事记忆力减退，常将日常所做的事和常用的物品遗忘，

医院查全身PET-CT示:1.气管隆突下(7区)、左肺门(11L区)代谢增高淋巴结，恶性病变可能性大，不除外为转移性；左肺下叶前内基底段代谢增高微结节，亦考虑恶性，不除外为原发灶可能；2.双肺小叶中心性肺气肿，左肺上叶前段胸膜下陈旧性细索条影；3.双侧鼻咽部轻度炎性病变；4.脑代谢未见明显异常；5.部分椎体退行性变；头、颈、胸、腹及盆腔其余部位PET/CT显像未见异常。PET-CT提示:肺小细胞肺癌(T1N2M0ⅢA期局限期)。医院血液标本化验结果示:血Hu阳性，余正常；脑脊液标本结果示:脑脊液Hu阳性，WBC0/0.5ml，淋巴细胞百分比90%，激活淋巴细胞阳性。

例12

患者，女性，47岁，砖厂工人，因头晕11m，走路不稳、吞咽困难8m、呼吸困难加重伴意识不清1d于年10月25日入我院。患者11m无明显诱因出现眩晕(与体位相关，向左侧转头时明显)、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，医院，行头部MRI及头部CT未见异常，按“缺血性脑血管病”治疗，症状无好转，后自服养血清脑颗粒及眩晕停，眩晕稍有好转，恶心、呕吐症状消失。入院前10m患者家属发现其眼位不正，双眼向左斜视，咀嚼稍费力，进食尚可，未在意，当时发现右侧乳腺癌，行乳腺癌根治术。于入院前8m出现走路不稳，搀扶下可行走，眩晕症状较前加重，再次医院，在治疗过程中出现食量减少，小便费力，尿少且排尿速度慢并出现便秘，后就诊于北医三院，因排尿障碍，给予留置导尿，行头+颈椎MRI增强示:脑白质脱髓鞘，增强扫描未见强化。

入院查体：四肢肌张力正常，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5-级。左侧指鼻试验及左侧跟膝胫试验欠稳准。深浅感觉未见明显异常。双上肢及左下肢腱反射活跃；右下肢膝腱反射减弱，跟腱反射正常。双侧Hoffmann征阳性，右侧Chaddock征阳性，左侧Babinski征阳性。脑膜刺激征阴性。脑脊液IgG合成率37.3(＜7.0mg/24h)，IgG指数1.82(＜0.85)，髓鞘碱性蛋白14.(＜3.5μg/L)，血髓鞘碱性蛋白15.(＜2.5μg/L)。肿瘤标志物正常，免疫五项正常，ANA系列:抗SSA-52/Ｒo52++，核仁型1:阳性.

MRI示双侧丘脑、导水管及第四脑室附近异常信号。双侧额叶皮质下、左侧岛叶长T1长T2异常信号，FLAIR呈高信号，增强扫描未见异常(见图1)。

图1MRI示双侧视丘异常信号

例13

回顾性分析抗Ma2抗体相关脑炎的7例患者，对其相关资料进行登记整理并随访。

7例抗Ma2抗体相关脑炎患者中男性4人，女性3人，男女比例为4∶3，年龄32~78岁，平均年龄52.6岁。其中急性起病2例，亚急性起病5例。神经系统查体不仅有近记忆下降、精神症状、癫痫发作；还有共济失调、眼球运动障碍、睡眠异常等小脑、脑干病变和间脑等的症状。7例患者中3例表现为边缘系统症状，5例脑干脑炎症状，2例出现间脑症状。5例出现单一区域症状，包括2例边缘系统症状表现为幻听、幻视(例6)和癫痫发作(例7)，3例脑干脑炎症状(例1双侧瞳孔不规则、不等大，左侧瞳孔直径约4.0mm，直间接对光反射消失，右侧瞳孔直径约3.0mm，直间接对光反射迟钝，双侧眼球内收不到位，余方向活动尚可；例3构音障碍，右眼视力仅有光感，左眼视力眼前指数；例4右眼对光反射消失，左眼对光反射迟钝，病程中有饮水呛咳)；2例是综合症状(例2表现为脑干脑炎和间脑症状:饮水呛咳、吞咽困难，且睡眠增多；例5有边缘系统症状、脑干脑炎和间脑症状:反应迟钝，偶有幻觉，双眼对光反射迟钝，右眼内收、上视、下视均受限，偶有饮水呛咳、吞咽困难)。还有一些较少见的临床特征，小脑性共济失调2例(例3和例5)。7例均行血及脑脊液相关抗体检测，血清抗Ma2抗体7例(.0%)为阳性，脑脊液抗Ma2抗体4例(57.1%)为阳性，血清和脑脊液全部阳性者有4例(57.1%)，其他血清及脑脊液相关抗体均为阴性。3例行脑脊液病毒抗体检测均为阴性，病毒抗体包括:单纯疱疹病毒IgG和IgM抗体、风疹病毒IgG和IgM抗体、巨细胞病毒IgG和IgM抗体、弓形体抗体IgG和IgM抗体。

图1左侧额叶稍长T1、稍长T2异常信号，Flair呈稍高及高信号

图2桥脑稍长T1、稍长T2信号，Flair呈高信号

备注解释：

Morvan氏综合征：目前已少用此名称，而多用脊髓空洞症伴发的上肢肢端营养不良或遗传性感觉神经根病引起的下肢断趾症。常见病因为脊髓空洞症、糖尿病神经炎、遗传性感觉性神经根病、儿童进行性感觉神经炎等。关于发病机理，有人认为由于痛觉缺失后，引起多次重复的烧伤和外伤；有人认为与植物神经有关，即植物神经障碍后，由于外界刺激，引起出汗和血管运动调节功能不良，产生局部缺血、瘀血、水肿和组织坏死；此外，植物神经还有直接营养组织的因子，缺乏后便引起坏死。特征为肢体瘫痪、感觉障碍、手指（趾）无痛性坏死。

11～30岁发病，起病隐袭。颈部损害最常见，表现为单侧手指麻木，局部痛温觉缺失，但触觉和深感觉存在，病变由一侧臂和上胸部发展至双侧，最后手无力、萎缩、爪状变形、深部反射消失，颈部强直，强烈的自发性疼痛。延髓损害累及面部，腰部损害累及下肢和盆带。检查发现病变区域痛觉障碍、营养障碍和溃疡，肌肉萎缩和自发性收缩，共济失调，可能有Charcot氏关节、神经原性膀胱，常见Horner氏综合征。

主要参考文献

孙梦娇,马莉花,杜转环,马玉梅,王满侠.自身免疫性脑炎.中风与神经疾病杂，36(03)，-

中国自身免疫性脑炎诊治专家共识.中华神经科杂志，，50(02):91-98