医案bull防己地黄汤治疗围绝经

文·王欣麒

围绝经期焦虑症是指初次发病于围绝经期，无明确客观对象的紧张担心、坐立不安及植物神经症状为主要症状的情感性精神障碍。研究显示59.4%的围绝经期妇女存在不同程度的烦躁易怒、惊恐失眠等焦虑状态，围绝经期焦虑症患病率较高，病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦，临床易被漏诊、误诊。目前西医主要通过心理和药物抗焦虑治疗，后者疗程长、副作用较多且有一定成瘾性，因而发挥中医诊疗优势有现实意义。笔者通过临床观察与实践发现：本病发生与肾虚肝郁密切相关，应用防己地黄汤加减治疗取得良好效果。医案?防己地黄汤治疗围绝经期焦虑症（一）患者王某，女，48岁，精神恍惚、心慌不安伴手指颤抖2年。年5月8日初诊。患者既往有桥本氏病史伴右侧结节性甲状腺肿，2年前曾行甲状腺结节手术，术后常规口服优甲乐片，甲状腺功能定期复查未见异常。术后情绪低落，精神恍惚，心慌不安，常担心甲状腺癌之类病变，坐卧不安同时伴双手指微颤抖，握物不稳。1年前绝经上证无改善，恐惧心理明显，四处求医未见明显疗效，更认为自己有了不治之症，时常上午精神亢奋，下午情绪低落悲伤欲哭。证见：神情冼惚，面色晦暗，心慌易惊，眠差，手颤，时有汗出，腰膝酸软，二便可，舌红苔略黄腻，脉弦滑。查甲状腺触诊不大，心律齐，近期测甲状腺功能大致正常，HAMA评分26分，中度焦虑。中医诊断：脏躁病。证型：阴血不足，虚火妄动，上扰心神。治以滋阴降火，安神定志，祛风散邪，予防己地黄汤加减。处方：防己12克，生地45克，熟地45克，桂枝9克，防风9克，百合30克，丹参30克，锻龙骨30克，锻牡蛎30克，柴胡9克，黄芩9克，清半夏9克，陈皮6克，太子参10克，水红花子10克，浮小麦30克，炙甘草10克。7剂，水煎服。每日1剂，分早晚2次服用。嘱患者每剂药煎好后，临服加绍兴黄酒30毫升兑入混匀服用。5月16日二诊，服上药后患者心情较前舒畅，手指颤抖较前缓解，但握物无力，仍担心有潜在癌症类存在，舌苔较前淡，少苔，脉弦，告知不必过于担心病情，移情易性，原方继用3周。1月后三诊，患者情绪较前开朗，面色晦暗改善，心慌消失，手颤不明显，双手较前有力。HAMA评分6分。改用甘麦大枣汤合百合地黄汤善后，同时予艾叶50克，红花30克每晚浴足以壮肾气。3月后随访情况良好。本案围绝经期女性，以精神恍惚、心慌不安伴手指颤抖握物不稳为主证，天癸竭肝肾不足明显，且平素性格不开朗、敏感，既往有甲状腺病史，虽经治疗稳定而内心忧惧，思则气结，久之郁而化火，现值围绝经期更耗损阴精，肝失疏泄，筋脉失养而见虚风内动之手颤；气有余便是火，精血不能营养五脏，阴阳失去平衡，虚火妄动，上扰心神，而见心悸、悲伤欲哭。综观舌脉四诊，证属阴血不足，虚火妄动，上扰心神。方以防己地黄汤为主，以补肝肾滋阴降火为守，合柴胡桂枝龙骨牡蛎汤以定惊悸为攻，加用浮小麦、大枣以养心安神。全方攻守平衡，自然惊悸去，心神安，手颤自缓。每晚艾叶、红花浴足通阳气，含阳中求阴之意，则阴得阳升而泉源不竭。医案?防己地黄汤治疗围绝经期焦虑症（二）患者张某，女，51岁，彻夜难眠，烦躁不安，惊恐不宁1年。年3月5日初诊。患者1年前绝经，之后心情烦躁，内心不安易惊恐，不久发展为彻夜难眠，时有潮热汗出，医院神经内科诊为“围绝经期焦虑症”，给予利维爱（2.5mg，每日1片）、黛力新片（每日早晨、中午各1片）口服，2月后潮热汗出缓解，而烦躁不安、惊恐不宁、睡眠未见明显缓解，转而中医就诊。证见：入睡困难，虚烦易怒，惴惴不安，多言善惊，手心偏热，腰膝酸软，大便略干，小便微黄，舌红苔少，无明显裂纹，脉浮细偏数。汉密尔顿焦虑量表HAMA评分为28分，属中度焦虑。中医诊断：不寐，证型：肾虚肝郁化火，心肾不交。治宜滋阴降火，交通心肾，祛风散邪。予防己地黄汤加减。处方：生地45克，熟地45克，防己10克，防风10克，桂枝10克，锻龙骨30克（先煎），锻牡蛎30g（先煎），清半夏9克，夏枯草12g克，薏苡仁30克，珍珠母30克，炙甘草6克。7剂，水煎服。每日1剂，分早晚服用。嘱患者每服药煎好后，临服加绍兴黄酒30毫升兑入混匀服用。二诊，服上方7剂后手抖不明显，每晚可入睡4小时左右，情绪较前放松很多，遇事紧张想发怒时，自述感觉有一双看不见的手轻轻把她的情绪拉住，发怒情况明显减少，舌脉同前，效不更方，原方加丹参30g克，琥珀粉2克（冲），继续服用14剂。年4月3日三诊。患者自述睡眠大致正常，情绪好转，腰膝较前有力，舌质淡红苔薄，脉细，HAMA评分9分，焦虑状态基本消失，改用百合地黄汤加减调理善后，3月后随访未见复发，停用黛力新片。患者围绝经期女性，以“入睡困难，虚烦易惊”为主证，伴有“手心偏热、腰膝酸软”，乍看与《伤寒论》黄连阿胶汤之“少阴病，得之二三日，心中烦，不得卧”之阴虚火旺型失眠类似，但舌红苔少而裂纹不明显，火旺程度不典型，且有虚烦易惊、腰膝酸软等症，证属肾虚肝郁化火、心肾不交，方选防己地黄汤为主滋阴降火，交通心肾，祛风散邪。方中生地长于凉血，熟地长于补血，二者合用重用以防前者的偏凉滞脾和后者的滋腻碍胃。合用“半夏夏枯煎”（仿《内经》半夏秫米汤意，江苏名医朱良春经验）交通心肾，加用锻龙骨、煅牡蛎寓意惊者平之。诸药合用，使心肾相交，情志安宁，顽证得除。临床观察发现，焦虑症与失眠之间互有深刻影响，临床治疗焦虑的同时要重视失眠；治疗失眠的同时也要积极改善焦虑症状，此乃“治虑先治寐，寐安虑自缓”。

作者：王欣麒，男，北京中医药大学中医临床博士，师从中医名家吕仁和、赵进喜教授。临床经验丰富，倡辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗疾病，擅内分泌代谢疾病（如糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、肥胖症等）、慢性泌尿系统疾病（慢性肾病、慢性前列腺疾病、特发性水肿、尿频尿急）、失眠-抑郁-焦虑状态、疲劳综合征、更年期综合征、老年常见病、慢性病等中医调治。

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冬病夏治三伏贴中医养生理论中有一句经典叫做：春夏养阳，秋冬养阴。三伏贴利用夏季自然界阳气亢盛，机体阳气充沛，体表经络中气血旺盛的有利时机，运用一些温阳开散的药物，温养人体的阳气，以调整人体的阴阳平衡，使一些寒性及阳虚的宿疾得以恢复的方法。既然是针对寒性及阳虚的疾患的方法，那么我们就可以确定适合贴三伏贴的人群了：一是有寒凝及阳虚引起的疾患，简单判断就是遇寒加重的疾病的患者；二是平素贪凉，虽未达到疾病的程度，却有阳气不足的问题的朋友。具体来说，以下的患者可以进行三伏贴的治疗：一是经中医辨证，属虚寒证的支气管哮喘，慢性支气管炎，肺气肿，肺心病，慢性呼吸衰竭，慢性咳嗽，反复感冒，慢性鼻炎，慢性咽炎，过敏性鼻炎，过敏性咽炎，过敏性哮喘等多种肺系疾病。这也是现在社会上宣传的三伏贴的主要治疗对象。二是经中医辨证，属于风寒湿邪引起的风湿与类风湿性关节炎，遇寒加重的颈肩腰腿痛，老寒腿；脾胃虚寒引起的慢性胃肠炎，慢性胃炎，胃痛，溃疡病，慢性腹泄；寒凝引起的痛经等寒性的疾病亦可贴敷。三是经中医辨证，属于阳气虚的平素喜食寒凉，过度吹空调，工作生活环境阴寒，手足不温等的朋友。明确了可以贴三伏贴的人群，我们也要说说什么人不适合用三伏贴。以下的患者，因为本身火热正盛，或是气血瘀阻不宜过补，体质敏感等因素，不适合贴三伏贴：1.肺炎及多种感染性疾病急性发热期；2.对贴敷药物极度敏感，特殊体质及接触性皮炎等皮肤病患者；3.贴敷穴位局部皮肤有破溃者；4.妊娠期妇女；5.糖尿病患者；6.肿瘤患者等。这里还有一些贴三伏贴需要了解的事情：1.贴敷后局部皮肤微红或有色素沉着、轻度搔痒均为正常反应，不影响疗效。2.贴敷后皮肤局部出现刺痒难忍、灼热、疼痛感觉时，应立即取下药膏，禁止抓挠，不宜擅自涂抹药物，一般可自行痊愈。3.因为体质不同，有个别人贴伏后出现皮肤红肿、水泡等严重反应，需及时皮肤科就医。4.贴伏本身是温养阳气，因此贴伏期间，忌烟、酒、饮食油腻、辛辣之品，以避免阳气过剩壅滞而导致上火，同时应忌饮食生冷、过吹空调等，以免损伤阳气，使得治疗效果削弱或是丧失。年“冬病夏治”三伏贴敷时间：年三伏天从7月16日开始，至8月24日结束，分初伏、中伏、末伏，共40天。初伏：公历年7月16日(农历五月廿六)——年7月25日(农历六月初五)中伏：公历年7月26日(农历六月初六)——年8月14日(农历六月廿五)末伏：公历年8月15日(农历六月廿六)——年8月24日(农历七月初六)

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