妊娠期1型糖尿病的管理

1型糖尿病（T1DM）影响了约0.1–0.2%的孕妇。已知，教育、有效的避孕措施、计划生育、严格的血糖控制与综合医疗护理可降低T1DM相关的孕产妇、胎儿及妊娠风险。因此，医护人员应告知所有T1DM育龄妇女的妊娠风险，以确保安全受孕。本研究讨论了T1DM患者孕前、孕期及产后期的现有护理标准和最新研究成果，其结果发表于CurrDiabRep()16:76,DOI10./s---z。

血糖控制

糖化血红蛋白（A1C）会显著影响妊娠结局，因此严格控制血糖对T1DM妇女是非常重要的。孕早期血糖水平升高与先天性畸形有关，最常见心脏和神经管缺陷。孕早期较高的A1C会增加自然流产、胎儿宫内死亡、先兆子痫、早产、围产儿的死亡率。

为改善妊娠结局，应做好全面孕前保健，包括避孕计划、咨询相关风险和优化血糖控制、体重指数（BMI）和营养。通过良好的孕前护理、计划怀孕，T1DM妇女会有更好的妊娠结局，包括减少先天性畸形和早产的发生，降低孕前和孕期A1C，降低流产率和围产儿死亡率。

孕前血糖水平应控制A1C7%，尽可能接近6%但不伴低血糖。

营养

T1DM女性患者需要进行营养治疗以优化血糖管理。产前维生素及叶酸的补充可降低糖尿病母亲胎儿先天性畸形的风险。

糖尿病控制

T1DM医院检查，直至病情得到控制，并评估妊娠期药物安全性。对于使用甘精胰岛素的患者，应改用地特胰岛素；停用他汀类药物；大多数情况下考虑停用酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。

血压

孕前血压（BP）控制目标是收缩压mmHg，舒张压90mmHg。治疗时采用孕妇可用的药物。

肾病

白蛋白、肌酐升高会增加肾脏疾病的严重程度，慢性肾病会影响妇女肾衰竭、围产期死亡率的高风险。因此T1DM妇女应进行孕前评估，包括BP、血清肌酐、微白蛋白测量。

视网膜病变

妊娠可能会加重视网膜病变和黄斑水肿。视网膜专家应在孕前进行扩张性视网膜检查，并及时治疗增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）。

肥胖

肥胖并T1DM妇女会增加胎儿宫内死亡、先兆子痫、围产儿死亡、早产等风险。因此，肥胖相关性生活方式干预至关重要，但尚不清楚减重手术是否适用于T1DM妇女，也不推荐胃旁路手术。

甲状腺

自身免疫性甲状腺疾病是T1DM妇女的常见疾病，因此孕前应检查促甲状腺激素（TSH）水平，并确保TSH≤2.5。

血糖控制

T1DM妇女妊娠期的疾病控制是非常复杂的，需要多学科合作治疗。妊娠的T1DM患者如果没有足够的胰岛素，会导致血糖水平升高。多次胰岛素皮下注射（MDI）或持续胰岛素皮下注射（CSII）治疗的目标是控制A1C＜6%，并不伴低血糖。连续的血糖监测（CGM）对T1DM孕妇是非常有益的。

胰岛素需求

孕期的不同阶段，胰岛素的需求也不同，但是总的需求会增加一倍。根据ADA指南，推荐空腹血糖目标为60–99mg/dl，餐后血糖–mg/dl，分娩时，血糖水平控制在80–ng/dl。

HTN

对于有慢性高血压的妊娠期患者，控制血压为收缩压-mmHg，舒张压为65-79mmHg，并选用安全的药物降压。

肾病

合并糖尿病肾病的T1DM妇女，尿白蛋白排泄率（UAE）会明显升高，但多数产后会恢复正常。相反，肾功能不全的糖尿病肾病患者，有明显的肾小球滤过率(GFR)下降及妊娠期或产后肾功能衰竭的风险。先兆子痫在恶化的糖尿病肾病和高血压中可能很难区分。

视网膜病变

怀孕可能导致视网膜病变暂时性恶化，建议患者妊娠期每一阶段做一次视网膜检查，如有明显的基线视网膜病变或黄斑水肿，检查要更频繁。

心血管疾病

年龄和肾功能决定了非妊娠T1DM患者的心血管疾病（CVD）发病率。妊娠会加重已存在的心脏疾病，且与正常的妊娠症状很难区分，比如呼吸困难和疲劳等心绞痛症状。为优化危险因素，应进行良好的血糖控制、戒烟、控制血压和脂质管理。

高血脂症

应为伴高血脂症的妊娠患者提供营养咨询，以减少饱和脂肪的摄入量，排除反式脂肪的摄入。

甲状腺功能减退

对于有桥本氏病史的妊娠期T1DM妇女，应在每个孕期检测TSH水平。妊娠早期TSH水平目标值为0.1–2.5μU/ml，中期0.2–3μU/ml，晚期0.3–3μU/ml。妊娠6-16周时，甲状腺激素替代治疗的需求量上升，20周后趋于稳定。通常10周后，甲状腺激素剂量会增加30%；20周时，则增加50%并趋于稳定。

甲状腺功能亢进症

对于有Graves病史的T1DM妇女，分娩后，必须对其婴儿进行甲状腺功能检查和心率监测，以监测甲亢和心动过速的发生。

LGA

LGA（大于胎龄儿）指体重相同胎龄平均体重90％的婴儿，巨大儿指出生时体重g的婴儿。相比普通人，T1DM妊娠妇女的孕期血糖即时控制良好（A1C＜6%），婴儿LGA的风险仍然很高。

早产

T1DM妊娠妇女早产的几率为21%-37%，而正常妊娠妇女早产的几率为5.1%。早产的危险因素包括A1C7%、严重肾病、先兆子痫和初产妇。

胰岛素剂量

分娩后，胰岛素敏感性显著增加，因此，建议胰岛素剂量减少至孕前的50%。相比非母乳喂养妇女，母乳喂养的胰岛素的需求可能更低。

母乳喂养

母乳喂养有益于母亲和婴儿，尤其是T1DM妇女，由于胰岛素敏感性增加，母乳喂养更利于减重，也可改善睡眠，对母亲和婴儿均有益。

哺乳期用药

应考虑药物是否会影响产奶量、以及产妇和婴儿的风险。

甲状腺

左甲状腺素是FDA批准用于哺乳期甲减的药物。若母亲正服用抗甲状腺药物，应对婴儿进行甲状腺功能测试，并减少哺乳后暴露。另外，T1DM妇女产后甲状腺炎的发病率会增加，因此推荐产后3-6个月后检测TSH水平。

脂类

哺乳期应用脂类药物的风险可能大于益处，因此，通常不建议母乳喂养期使用。

避孕

产后避孕应选择对哺乳无影响的方法。不建议哺乳期使用雌激素与孕激素避孕。

产后体重控制

应鼓励T1DM妇女回到孕前体重，以达到最佳血糖控制。

应告知T1DM育龄妇女妊娠风险的增加。孕前、孕期的早期咨询、计划怀孕、良好的血糖控制以及多专业的护理方法，均能改善T1DM母亲及其婴儿的妊娠结果。然而，仍需要进一步研究妊娠期T1DM的管理，尤其是提高孕前咨询、教育率和生育率，预测和降低先兆子痫的风险，改善妊娠期糖尿病肾病的治疗，预防婴幼儿LGA与巨大症，确定餐时胰岛素剂量，哺乳期用药、以及如何提高母乳喂养率。

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