甲状腺结节诊断和治疗临床实践医学指南

年5月，美国临床内分泌医师协会（AACE）发表了第3版《甲状腺结节诊断和治疗临床实践医学指南》（以下简称新指南）。新指南基于文献的复习和解读，复习的文献多达篇，文献的跨度为60年（-年），仅在不确定的领域引入专家意见。

新指南强调在处理甲状腺结节过程中应避免不必要的诊断程序、内科或外科的过度治疗，强调重视病人信息和意愿、重视当地医疗环境和技术资源、重视临床决策者和多学科意见。

新指南认为，甲状腺结节对于临床实践最主要的挑战是除外恶性病变。而实现此目的首先需要的措施，同时也是处理甲状腺结节的基石包括高分辨超声检查（US）、测定超敏促甲状腺激素（TSH）、细针穿刺活检（FNA），并结合临床病史和体检的发现进行分析。新指南特别讨论了以US为基础的恶性风险分类、US引导下FNA的指征、FNA标本的细胞学分类、免疫组化和分子检测在FNA中的作用、甲状腺结节的治疗抉择和随访策略。

1、甲状腺结节的US

甲状腺US的对象是甲状腺结节、甲状腺肿大、疑为恶性疾病所致的颈部淋巴结肿大以及有甲状腺恶性肿瘤高风险的人群。

在甲状腺结节的诊断程序中，US是目前敏感性最高的检查方法，可测量结节的大小、确定结节的内部结构等。提示甲状腺结节为恶性的US征象包括：结节的高度大于宽度（OR=10.15）、缺乏声晕（OR=7.14）、微小钙化（OR=6.76）、边界不规则（OR=6.12）、回声减低（OR=5.07）、实性结节（OR=4.69）、结节内部血流丰富（OR=3.76）等。

新指南复习了现有的甲状腺结节超声诊断分类系统，年版ATA指南推荐的甲状腺结节的超声诊断分类系统，将甲状腺结节的超声发现分为5类（图1）。

图1ATA结节的超声表现与恶性肿瘤的风险

新指南认为这些分类不够简单实用，建议根据可能的恶性风险使用3个类别的超声恶性风险分级（图2）。

图2US特征与恶性风险

2、US引导下FNA的指征

新指南认为，虽然US引导下的FNA安全、可靠、准确，但对于直径5mm的结节，应该选择US监测随访而不是活检。

对于最大径为5～10mm的结节，有恶性US特征，并有颈部淋巴结肿大和甲状腺外侵犯时，可行FNA。如结节直径10mm，US为中度风险的甲状腺病变，不能确认性质为良性时，应行FNA。对于US显示为低度风险的甲状腺病变，只有直径≥20mm或进行性增大，有高危病史或有甲状腺手术史或微创的射频消融治疗史，才进行FNA。直径＞10mm的US高风险结节和＞20mm的US中等风险结节，应该进行FNA。

如果甲状腺结节靠近甲状腺包膜或邻近气管、有可疑的淋巴结肿大、甲状腺结节存在甲状腺外侵犯、有甲状腺癌病史或家族史、有临床上怀疑可能是甲状腺癌的表现时，应该行FNA。

对于核素显像提示为有功能的甲状腺结节、US没有可疑恶性特征的甲状腺结节不必进行FNA。

无论是单发结节还是多发结节，患癌的风险是相同的，因而多发结节行FNA者应是US可疑恶性的结节，而不是较大的结节，也不是临床上明显的结节。甲状腺结节US的弹性成像技术可检测结节的硬度，当结节硬度增加时应进行FNA。不推荐超声造影用于诊断甲状腺结节，而推荐其用于对甲状腺结节射频消融区域的评估。

3、FNA的细胞学检查

新指南推荐的甲状腺FNA的细胞学检查结果报告分为5类：不能诊断、良性、不确定、可疑恶性和恶性，与BSRTC分类不同的是将AUS/FLUS和FN/SFN归入不确定，并将不确定的类别再分为低危的不确定和高危的不确定2个亚类别。

在鉴别甲状腺结节的良恶性时，要综合临床表现、影像学检查、实验室结果和细胞学证据，但FNA是性价比最高的方法。US引导下的FNA较门诊下的FNA更加准确，漏诊恶性甲状腺结节的假阴性为1%，假阳性为1%~7%。

细胞学检查良性的结节需要临床和US的监测随访。如果临床和US检查疑为恶性结节，或结节明显的进行性增大时应重复FNA。对于细胞学检查结果不确定的结节，结合免疫组化、分子标记物、细胞学亚型、超声弹性成像、以及其他的影像学技术，可以获得更多的资讯。对于某些特定的病例，测定FNA针管洗脱液的激素水平可提高FNA的诊断准确率。

4、处理和治疗

4.1FNA不能诊断的甲状腺结节

甲状腺结节的FNA标本不能诊断，可能是因标本中的滤泡上皮细胞数量过少，甚至缺乏，更可能是活检技术问题。FNA不能诊断的甲状腺结节中恶性肿瘤的发生率为2%~16%。如果FNA时的抽吸物都是胶冻状成分、或是取自US表现为完全囊性的结节成分而不能诊断时，应该注明是胶冻状囊肿，并需要临床和US的监测随访。

对于甲状腺的实性结节，如果FNA检查结果为不能诊断，可选择US引导下的空芯针穿刺进行评估；如果临床表现和US的发现明显不是恶性结节时可选择密切监测；怀疑为恶性的病例应手术切除。

4.2FNA为良性的甲状腺结节

对于无症状、无临床和US恶性风险、FNA为良性甲状腺结节的病人，随访即可。绝大多数的良性结节不需要任何治疗。在碘缺乏地区，推荐补充碘。年轻病人，甲状腺肿大有小结节时，可选择LT4治疗，但不必抑制TSH。亚临床甲状腺功能低下的病例可以适当用LT4替代治疗。无论甲状腺功能是亢进还是正常，有症状的甲状腺结节应手术、或放射性碘治疗。

新指南详细讨论了相对创伤较小的非手术治疗。良性的甲状腺囊性病变可穿刺抽液，治疗复发的良性囊性甲状腺病变，首选经皮穿刺注射无水酒精。有症状、进行性增大的实性或囊实性的甲状腺良性结节，US引导下的热消融治疗可有效控制结节的增大和局部症状。对高功能或毒性甲状腺结节也可行放射性同位素治疗。

4.3FNA为不确定的甲状腺结节

对于FNA结果为不确定的甲状腺结节的处理，包括重复FNA检查、密切随访观察、手术治疗等情况，需要综合考虑临床表现、US、弹性成像、多学科的会诊、病人的意愿等方面。

低危的不确定甲状腺结节在重复FNA检查后，约半数病例可以区分良性和恶性。虽然CNB可能对AUS/FLUS的病例有帮助，但其价值仍有争论，检查分子标记物的意义也还没有定论。

高危的不确定甲状腺结节的恶性风险是15%~30%，重复FNA检查的帮助不大，应该手术切除甲状腺腺叶和峡部，并做病理学检查。如果病人的临床表现和US特征都好，也可密切随访观察而不是立即手术。

4.4FNA为可疑恶性的甲状腺结节

FNA为可疑恶性的甲状腺结节应该手术治疗，术中冰冻切片有助于手术方式的选择。也可以重复FNA检查。FNA可疑恶性的甲状腺结节最终被组织学确认为恶性者占60%~75%，绝大部分为甲状腺乳头状癌。

4.5FNA为恶性的甲状腺结节

FNA为恶性甲状腺结节者约占2.7%~5.0%，恶性风险95%。新指南指出细胞学恶性的病例应手术治疗，根据具体情况选择甲状腺全切除、淋巴结清扫或相对保守的手术方式。对于意外发现的甲状腺微小癌，如果手术治疗的风险高、没有肿瘤在甲状腺外侵犯证据时，可以选择密切地临床和US随访观察。

文章源自：李晓曦,年美国临床内分泌医师协会《甲状腺结节诊断和治疗临床实践医学指南》解读.中国实用外科杂志,,37(2):-.

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