甲状腺功能减低症临床表现及饮食治疗

甲状腺功能减低症（hypothyroidism）简称甲低，是由于各种不同的疾病累及下丘脑-垂体-甲状腺轴功能，以致甲状腺素缺乏；或是由于甲状腺素受体缺陷所造成的临床综合征。儿科患者绝大多数为原发性甲低，根据其发病机制的不同和起病年龄又可分为先天性和获得性两类，获得性甲低在儿科主要由慢性淋巴细胞性甲状腺炎，即桥本甲状腺炎（Hashimotothyroiditis）所引起。先天性甲状腺功能减低症（congenitalhypothyroidism），是由于甲状腺激素合成不足所造成的一种疾病。根据病因的不同可分为两类：①散发性：系先天性甲状腺发育不良、异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成，发生率约为1/；②地方性：多见于甲状腺肿流行的山区，是由于该地区水、土和食物中碘缺乏所致，随着我国碘化食盐的广泛应用，其发病率明显下降。甲状腺素概述甲状腺激素（thyroidhormones，TH）由甲状腺滤泡上皮细胞合成，在甲状腺球蛋白上形成的甲状腺激素在滤泡腔内以胶状质的形式储存。甲状腺是唯一将激素储存在细胞外的内分泌腺。如此丰富的激素储备量可保证机体长时间（50～天）的代谢需求。合成人体合成TH所需的碘80%～90%来源于食物，其余来自饮水和空气。饮食中的碘化物主要是碘化钠（NaI）和碘化钾（KI）。国人从食物中摄入的碘量为～μg/d，低于50μg/d就不能保证TH的正常合成。人体全身含碘总量为20～50mg，甲状腺含碘总量为8～10mg。其余碘分布于细胞外液，浓度约6μg/L，总量约μg。国际上推荐碘摄入量为μg/d。处于生长发育期、妊娠期和哺乳期需要适量补充碘，应≥μg/d。进入体内的碘化物以离子（I-）的形式存在，经肠黏膜吸收后约1/3被甲状腺摄取。在稳定的情况下，甲状腺分泌的激素含碘约75μg/d，其中90%为T4形式。血循环中的无机碘被摄取到甲状腺滤泡上皮细胞内，经过甲状腺过氧化物酶的作用氧化为活性碘，再与酪氨酸结合成单碘酪氨酸（MIT）和双碘酪氨酸（DIT），两者再分别偶联缩和成T3和T4。这些合成步骤均在甲状腺滤泡上皮细胞合成的甲状腺球蛋白（TG）分子上进行。释放甲状腺滤泡上皮细胞通过摄粒作用将TG形成的胶质小滴摄入胞内，由溶酶体吞噬后将TG水解，释放出T3和T4。合成和释放的调节甲状腺素的合成和释放受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）和垂体分泌的促甲状腺激素（TSH）的控制，下丘脑产生TRH，刺激腺垂体，产生TSH，TSH再刺激甲状腺分泌T3、T4。而血清T4则可通过负反馈作用降低垂体对TRH的反应性、减少TSH的分泌。T3、T4释放入血循环后，约70％与甲状腺素结合蛋白（TBG）相结合，少量与前白蛋白和白蛋白结合，仅0.03％的T4和0.3％的T3为游离状态。正常情况下，T4的分泌率较T3高8～10倍；T3的代谢活性为T4的3～4倍；机体所需的T3约80％在周围组织由T4转化而成，TSH亦促进这一过程。生理作用产热甲状腺素能加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量。促进生长发育及组织分化甲状腺素促进细胞组织的生长发育和成熟；促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长。对代谢的影响促进蛋白质合成，增加酶的活力；促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用；促进脂肪分解和利用。对中枢神经系统影响甲状腺素对神经系统的发育及功能调节十分重要。特别在胎儿期和婴儿期，甲状腺素不足会严重影响脑的发育、分化和成熟，且不可逆转。对维生素代谢的作用甲状腺素参与各种代谢，使维生素B1、B2、B3、C的需要量增加。同时，促进胡萝卜素转变成维生素A及维生素A生成视黄醇。对消化系统影响甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数多，但性质正常。分泌不足时，常有食欲不振，腹胀、便秘等。对肌肉的影响甲状腺素过多时，常可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤。对血液循环系统影响甲状腺素能增强β-肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性，故甲亢患者出现心跳加速、心排出量增加等。病因散发性先天性甲低甲状腺不发育、发育不全或异位是造成先天性甲低最主要的原因，约占90％。多见于女孩，女:男为2:1。其中1/3病例为甲状腺完全缺如，其余为发育不全或在下移过程中停留在异常部位形成异位甲状腺，部分或完全丧失其功能。造成甲状腺发育异常的原因尚未阐明，可能与遗传素质与免疫介导机制有关。甲状腺激素（thyroidhormone）合成障碍是导致先天性甲状腺功能低下的第2位常见原因。多见于甲状腺激素合成和分泌过程中酶（过氧化物酶、耦联酶、脱碘酶及甲状腺球蛋白合成酶等）的缺陷，造成甲状腺素不足。多为常染色体隐性遗传病。TSH、TRH缺乏亦称下丘脑-垂体性甲低或中枢性甲低。是因垂体分泌TSH障碍而引起的，常见于特发性垂体功能低下或下丘脑、垂体发育缺陷，其中因下丘脑TRH不足所致者较多见。TSH单一缺乏者甚为少见，常与GH、催乳素（PRL）、黄体生成素（LH）等其他垂体激素缺乏并存，是由于位于3p11的Pit-1基因突变所引起，临床上称为多垂体激素缺乏综合征（MPHD）。甲状腺或靶器官反应低下前者是由于甲状腺细胞质膜上的GSα蛋白缺陷，使cAMP生成障碍，而对TSH无反应；后者是末梢组织β-甲状腺受体缺陷，从而对T3、T4不反应。均为罕见病。母亲因素母亲服用抗甲状腺药物或母亲患自身免疫性疾病，存在抗TSH受体抗体，均可通过胎盘而影响胎儿，造成甲低，亦称暂时性甲低，通常在3个月后好转。地方性先天性甲低多因孕妇饮食缺碘，致使胎儿在胚胎期即因碘缺乏而导致甲状腺功能低下。临床表现甲状腺功能减低症的症状出现的早晚及轻重程度与残留甲状腺组织的多少及甲状腺功能低下的程度有关。先天性无甲状腺或酶缺陷患儿在婴儿早期即可出现症状，甲状腺发育不良者常在生后3～6个月时出现症状，亦偶有数年之后才出现症状。患儿的主要临床特征包括智能落后、生长发育迟缓和生理功能低下。新生儿期患儿常为过期产，出生体重常大于第90百分位，身长和头围可正常，前、后囟大；胎便排出延迟，生后常有腹胀，便秘，脐疝，易被误诊为先天性巨结肠；生理性黄疸期延长；患儿常处于睡眠状态，对外界反应低下，肌张力低，吮奶差，呼吸慢，哭声低且少，体温低（常35℃），四肢冷，末梢循环差，皮肤出现斑纹或有硬肿现象等。以上症状和体征均无特异性，极易误诊为其他疾病。典型症状多数先天性甲状腺功能减低症患儿常在出生半年后出现典型症状：特殊面容和体态头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部黏液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外。患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量1.5，腹部膨隆，常有脐疝。神经系统症状智能发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝；运动发育障碍，如翻身、坐、立、走的时间都延迟。生理功能低下精神差，安静少动，对周围事物反应少，嗜睡，食欲不振，声音低哑，体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低，肠蠕动慢，腹胀，便秘。可伴心包积液，心电图呈低电压、P-R间期延长、T波平坦等改变。地方性甲状腺功能减低症因在胎儿期碘缺乏而不能合成足量甲状腺激素，影响中枢神经系统发育。临床表现为两种不同的类型，但可相互交叉重叠：“神经性”综合征主要表现为：共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑、智能低下，但身材正常，甲状腺功能正常或轻度减低。“黏液水肿性”综合征临床上有显著的生长发育和性发育落后、智力低下、黏液性水肿等。血清T4降低、TSH增高。约25％患儿有甲状腺肿大。TSH和TRH分泌不足患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状如低血糖（ACTH缺乏）、小阴茎（Gn缺乏）、尿崩症（AVP缺乏）等。诊断鉴别诊断根据典型的临床症状和甲状腺功能测定，诊断不甚困难。但在新生儿期不易确诊，应对新生儿进行群体筛查。鉴别诊断年长儿应与下列疾病鉴别：先天性巨结肠患儿出生后即开始便秘、腹胀，并常有脐疝，但其面容、精神反应及哭声等均正常，钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段。21-三体综合征患儿智能及动作发育落后，但有特殊面容：眼距宽、外眼眦上斜、鼻梁低、舌伸出口外，皮肤及毛发正常，无黏液性水肿，常伴有其他先天畸形。染色体核型分析可鉴别。佝偻病患儿有动作发育迟缓、生长落后等表现。但智能正常，皮肤正常，有佝偻病的体征，血生化和X线片可鉴别。骨骼发育障碍的疾病如骨软骨发育不良、黏多糖病等都有生长迟缓症状，骨骼X线片和尿中代谢物检查可资鉴别。相关检查由于先天性甲低发病率高，在生命早期对神经系统功能损害严重，且其治疗容易、疗效佳，因此早期诊断、早期治疗至为重要。新生儿筛查我国年6月颁布的“母婴保健法”已将本病列入筛查的疾病之一。目前多采用出生后2～3天的新生儿干血滴纸片检测TSH浓度作为初筛，结果大于15～20mU/L（须根据所筛查实验室阳性切割值决定）时，再检测血清T4、TSH以确诊。该法采集标本简便，假阳性和假阴性率较低，故为患儿早期确诊、避免神经精神发育严重缺陷、减轻家庭和社会负担的重要防治措施。血清T4、T3、TSH测定任何新生儿筛查结果可疑或临床可疑的小儿都应检测血清T4、TSH浓度，如T4降低、TSH明显升高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常。TRH刺激试验若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验：静注TRH7μg/kg，正常者在注射20～30分钟内出现TSH峰值，90分钟后回至基础值。若未出现高峰，应考虑垂体病变；若TSH峰值甚高或出现时间延长，则提示下丘脑病变。随着超敏感的第三代增强化学发光法TSH检测技术的应用，一般不需再进行TRH刺激试验。X线检查患儿骨龄常明显落后于实际年龄。核素检查采用静脉注射99mTc后以单光子发射计算机体层摄影术（SPECT）检测患儿甲状腺发育情况及甲状腺的大小、形状和位置。饮食与治疗饮食饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质。治疗本病应早期确诊，尽早治疗，以减小对脑发育的损害。一旦诊断确立，应终身服用甲状腺制剂，不能中断，否则前功尽弃。甲状腺素制剂常用甲状腺制剂有两种，L-甲状腺素钠：μg/片或50μg/片，含T4，半衰期为1周，因T4浓度每日仅有小量变动，血清浓度较稳定，故每日服一次即可。一般起始剂量为每日8～14μg/kg，大剂量为每日10～15μg/kg；甲状腺片治疗甲低的参考剂量年龄μg/dμg/（kg·d）0～6个月25～～～12个月50～5～81～5岁75～5～66～12岁～4～岁到成人～2～3干甲状腺片：40mg/片，是从动物甲状腺组织中提取，含T3、T4，若长期服用，可使T3升高该制剂临床上已基本不用。用药量可根据甲状腺功能及临床表现进行适当调整，应使：TSH浓度正常，血T4正常或偏高值，以备部分T4转变成T3。新生儿甲低应在开始治疗2～4周内使血清T4水平上升至正常高限，6～9周内使血清TSH水平降至正常范围。临床表现：大便次数及性状正常，食欲好转，腹胀消失，心率维持在正常范围，智能及体格发育改善。注意事项药物过量可出现烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等。因此，在治疗过程中应注意随访，治疗开始时每2周随访1次；血清TSH和T4正常后，每3个月1次；服药1～2年后，每6个月1次。在随访过程中根据血清T4、TSH水平，及时调整剂量，并注意监测智能和体格发育情况。预后新生儿筛查阳性者确诊后即开始正规治疗，则预后良好。如果出生后3个月内开始治疗，预后尚可，智能绝大多数可达到正常；如果未能及早诊断而在6个月后才开始治疗，虽然给予甲状腺素可以改善生长状况，但是智能仍会受到严重损害。