甲状腺肿性类癌是否属于保险公司重大疾病保

一审法院经审理查明年7月11日，刘云芬在中意保险公司处购买中意一生保终身寿险、中意附加一生保重大疾病保险B款、中意附加爱无忧C款恶性肿瘤疾病保险，基本保险金额分别为22万元、21万元、30万元，首期保险费分别为元、元、元。年3月1日，刘医院住院治疗，诊断为右侧卵巢囊肿、环位下移、环嵌顿，并行腹腔下右侧卵巢囊肿剥出术、卵巢缝合成形术、取环术，后于年3月8日出院，出院记录载明快速切片显示：（右卵巢）送检碎块状组织，增生的纤维组织间见有不规则腺管样组织，核分裂象不易找见，根据形态考虑腺癌，临床提供为囊××变，本科无法辨认，请结合临床，病理报告为卵巢畸胎瘤、甲状腺肿、考虑伴类癌，建议会诊。年3月8日，医院出具外院病理切片病理学会诊咨询意见书，对刘云芬的病情经病理会诊出具（右卵巢）甲状腺肿性类癌（StrumalCacinoid），原单位免疫组化示类癌细胞Syn+,CgA+,CD56+,TTF1部分+，Tg部分+，Ki%。此后，刘云芬向中意保险公司申请理赔，中意保险公司于年9月6日出具理赔决定通知书，载明根据刘云芬提供资料经审核，被保险人此次诊治疾病不符合《中意附加一生保重大疾病保险B款》、《中意附加爱无忧C款恶性肿瘤疾病保险》合同的给付标准。一审法院另查明，《中意附加一生保重大疾病保险B款》合同2.4.1条约定，如果被保险人在等待期后首次发病并经专科医生首次确诊患有任何一项符合第9条约定的重大疾病，保险人将按照本合同的基本保险金额给付重大疾病提前给付保险金，给付后，本附加合同终止，主合同基本保险金额按给付的重大疾病提前给付保险金等额减少，主合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定；第9条重大疾病的定义及范围约定本附加合同所指的重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，应当由专科医生明确诊断。9.1恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌，（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病，（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。《中意附加爱无忧C款恶性肿瘤疾病保险条款》第2.4条约定在本附加合同有效期内，若被保险人在等待期后首次发现确诊患有符合约定保障范围及定义的恶性肿瘤，保险人将按照本附加合同的基本保险金额向被保险人给付首次恶性肿瘤保险金。该条对恶性肿瘤的定义及排除范围同上述合同。中意保险公司为证明类癌并非恶性肿瘤提交《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）节选，其中第二章肿瘤（C00-D48）中载明本章包括肿瘤的下列几大组：C00-C97恶性肿瘤、D00-D09原位肿瘤、D10-D36良性肿瘤、D37-D48动态未定或动态未知的肿瘤……恶性肿瘤有许多主要的形态学（组织学）分组：癌、肉瘤、其他软组织瘤、淋巴瘤（何洁金和非何洁金）、白血病、其他特指的和部位特异的类型及未特指的癌瘤。……如欲标明肿瘤的组织学类型，提供有全面的分开的形态学编码（见肿瘤的形态学一节）。这种编码有六位数字：前四位数标明组织学类型、第五位数是动态编码（恶性原发性、恶性继发性（转移的）、原位、良性、未确定是否恶性或良性），而第六位数时实体肿瘤的分级编码，也作为一个特殊编码用于淋巴瘤和白血病。此外，在肿瘤的形态学一节中，载明形态学编码由五位数组成，前四位数用以标明肿瘤的组织学类型，而在一根斜线分割符号之后的第五位数，表示它的动态，这一位数动态编码的含义为：/0良性，/1是否良性或恶性未肯定（交界恶性、潜在的低度恶性），/2原位癌（上皮内非浸润性非侵袭性），/3恶性、原发部位，/6恶性、转移部位（恶性，继发部位），/9恶性、原发或转移部位未肯定。此外，该标准对肿瘤的形态学编码名称分类中对甲状腺肿性类癌（D39.1）的编码为M/1。刘云芬经质证认为，该标准并未明确刘云芬所患疾病系良性还是恶性，不应作为理赔依据，且所有癌症都是恶性肿瘤是医学常识，属于保险承保的范围，保险条款中对于恶性肿瘤的解释采取与其他条款形同的而小号字体和颜色，行间距较密集，中意保险公司未尽提示义务，亦未在投保时对难懂的概念、内容、相应的法律后果向投保人进行解释说明，根据法律规定应属无效。此外，刘云芬提交了《中国银行保险监督管理委员会办公厅关于组织开展人身保险产品专项核查清理工作的通知》，该通知附件中对人身保险产品开发设计负面清单第九条列明“条款中的重要释义不符合消费者的通常理解。例如“癌症”释义中未包括原位癌责任”。中意保险公司经质证对真实性不持异议，但案涉病症并非原位癌也并未免责条款所认定。一审审理过程中，中意保险公司确认在刘云芬患病后中意保险公司自刘云芬授权的银行卡上扣划了保费元，根据合同约定如刘云芬所患疾病符合理赔标准，应支付理赔款51万元，且此后的保费变更为元，应当返还刘云芬元。一审法院认为案涉保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效。一审法院认为刘云芬所患疾病应属理赔事项，中意保险公司应承担相应保险责任。理由如下：第一，刘云芬所患疾病已由病理会诊检查为（右卵巢）甲状腺肿性类癌，虽然中意保险公司认为该疾病并非保险条款约定的“临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”，而系动态未定或动态未知的肿瘤，即无法确认良性还是恶性，但结合ICD-10中对于肿瘤形态学的分类，甲状腺肿性类癌（D39.1）的编码为M/1，第五位动态编码的含义包含了交界恶性、潜在的低度恶性，结合保险条款中对恶性肿瘤的界定为恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，可以看出刘云芬所患疾病符合上述界定范围和通常理解，应系一种低度恶性肿瘤而非无法确认；第二，根据中意保险公司的辩称，ICD-10中对于肿瘤分为恶性肿瘤、原位肿瘤、动态未定或动态未知的肿瘤，案涉保险条款中对于不在保障范围内的原位癌及其他肿瘤类型期限及患病程度均有明确的说明，但并未明确排除动态未定或动态未知的肿瘤；第三，根据法律规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。中意保险公司虽辩称条款中对于不在保障范围内的疾病并非免责条款，但保险法中对于保险人明确说明义务的规定及违反该义务的严格法律后果，是为了充分保障投保人在订立合同时的知情权与选择权，使其充分了解到在遭遇何种风险时能够享受到怎样程度的保险保障后再决定是否投保。在银监会的文件中也明确了条款中的重要释义应当符合消费者的通常理解，保险公司作为格式条款的提供方，在针对重疾险种进行约定或排除范围时，应予以明确说明和提示，尤其涉及专业知识、特定标准时，其未尽提示说明义务却仅以不符合ICD-10的相关规定为由拒绝理赔无疑加重了投保人的责任。综上，中意保险公司应就刘云芬所患疾病承担理赔责任，鉴于中意保险公司认可如刘云芬所患疾病符合理赔标准，应支付理赔款51万元，故刘云芬主张中意保险公司支付保险金51万元，一审法院予以支持。针对刘云芬患病后中意保险公司扣划的保费问题，鉴于中意保险公司认可如刘云芬所患疾病符合理赔标准，应当予以返还保费元，故对刘云芬的该诉讼请求，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条第一款之规定，一审法院判决：一、中意保险公司于判决生效之日起十日内支付刘云芬保险金51万元；二、中意保险公司于判决生效之日起十日内返还刘云芬保费元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费元、减半收取元，由中意保险公司负担。二审法院查明二审中，双方当事人围绕诉辩意见向本院提交了新证据，本院依法组织双方当事人进行了证据交换和质证。本院经审理查明，一审法院查明的事实有相关证据在卷予以证明，且双方当事人均无异议，本院依法予以确认。另查明，二审中，中意保险公司承认未将世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-10作为附件交付刘云芬，但认为ICD-10是国际医学通用标准，是公开发布，所有人都可以查询。经当事人确认，二审归纳本案争议焦点为：中意保险公司应否对刘云芬罹患右卵巢甲状腺肿性类癌进行赔偿。二审法院认为案涉保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效。案涉保险合同9.1关于“恶性肿瘤”定义为指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌，（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病，（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。中意保险公司认为刘云芬罹患右卵巢甲状腺肿性类癌不属于ICD-10恶性肿瘤范畴，因此其不应承担赔偿责任。本案双方当事人争议的实质问题是前述恶性肿瘤定义中“临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”能否适用。对此本院认为，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十七条规定，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予支持。根据前述规定，保险公司应当对其保险合同格式条款中所涉及的非保险术语作出特别说明，主要原因在于保险合同一般是由保险公司单方提供，条文众多、内容复杂，投保人通常难以读懂，而保险合同中的一些专业术语、复杂概念往往具有特定的含义，与普通人通常所理解的内容并不一致，因此保险公司有义务将专业术语在特定行业中所具有的具体内容及含义向投保人作出通常人能够准确理解的说明，未作明确说明的，该条款不产生效力。即人民法院应当予以认可非保险术语的专业意义的前提是保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语做了解释且该解释符合专业意义。否则投保人依据其对术语的理解及报有的期待签订了保险合同，系将其对该术语的理解纳入了其决定是否缔约的基础考虑因素范围，在此情形下应当保护投保人的合理信赖，维护保险合同的实质公平。本案中，经医院诊断，刘云芬所患疾病符合“恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病”界定范围和通常理解，系一种低度恶性肿瘤。中意保险公司明确陈述其未向刘云芬交付世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）条款，亦未提交证据证明其已经就前述条款内容的专业术语的专业意义向刘云芬做了特别说明，因此中意保险公司主张恶性肿瘤应当符合“临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”，缺乏依据，本院不予支持。一审法院认定中意保险公司应向刘云芬给付保险金并返还保费，并无不当，本院予以维持。综上所述，上诉人中意保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：裁判结果驳回上诉，维持原判。二审案件受理费元，由上诉人中意保险公司负担。本判决为终审判决。预览时标签不可点