临床思维与决策之桥本氏甲状腺炎

医院超声科

题干

患者，女，40岁，已婚，因“发现颈部增粗1年余”就诊。无颈部疼痛、吞咽困难，无进食疼痛，无颈部闷胀感，无发热，无盗汗，无声音嘶哑，无咳嗽咳痰及胸闷心悸，无多饮易饥，无情绪激动，无渐消瘦，无乏力等自觉症状。患者未予重视，未正规诊治。1天前患者至本院甲状腺专科门诊就诊。既往史：平素身体健康。否认“心、肝、肾、脑”等重要脏器疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”病史，否认食物及药物过敏史，否认中毒史，否认重大外伤史及其他手术史，否认输血及血制品史，预防接种随当地社会进行，末次接种具体不详。婚育史：25岁结婚，非近亲结婚，配偶体健。1-0-0-1，育有1子体健。体格检查：T36.5℃，P74次/分，R16次/分，Bp/84mmHg神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未及病理性杂音。心界未及扩大。腹平软，无压痛。双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，神经系统检查无殊。专科情况：颈软，气管居中，双侧颈部未及明显结节，无眼球凸出，无双手震颤。全身浅表淋巴结未及明显肿大。

超声图片

问题及答案

1.核对一般项目（5分）

（1）核对患者姓名、性别、年龄、检查号、检查日期。（各0.5分，

共2.5分）

（2）识别本例图片所示检查部位或脏器。（1分）

（3）识别本例图片所示探头扫查位置（1分）

（4）基本分。（0.5分）

2.征象描述（20分）

（1）疾病定位----双侧甲状腺弥漫性病变。（5分）

----双侧甲状腺下极下方多发淋巴结探及。（5分）

（2）声像图上的表现特点----双侧甲状腺体积增大（2分），包膜不光整（2分），实质回声增粗不均，呈网格状分布（2分），CDFI混合型血供，甲状腺上动脉内径1.6mm，流速0.2m/s（2分），双侧甲状腺下极下方多发淋巴结探及（2分）。

3.征象分析（20分）

本病例为中年女性，发现颈部增粗1年，无颈部疼痛，无多饮易饥，无情绪激动，无渐消瘦，无乏力等自觉症状。甲状腺彩超提示甲状腺体积增大，包膜不光整，实质回声增粗不均，呈网格状分布。CDFI混合型血供，甲状腺上动脉内径不宽，流速正常范围。于双侧甲状腺下极下方探及多发淋巴结声像。根据甲状腺弥漫性病变及甲状腺下极下方多发淋巴结，首先考虑桥本氏甲状腺炎。

4.报告描述（5分）

甲状腺体积增大，右侧叶左右径约23mm，前后径约19mm，左侧叶左右径约24mm，前后径约21mm，峡部厚约8.7mm，包膜不光整，实质回声增粗不均，呈网格状分布。CDFI混合型血供。甲状腺上动脉内径1.6mm，流速0.2m/s。双侧甲状腺下极下方可及多枚大小不等低回声团块，右侧较大一个大小约12*5mm，左侧较大一个大小约8*7mm，形态椭圆形，淋巴门结构可见，皮髓分界清，CDFI血流信号未见明显异常。

5.诊断（15分）

（1）定性诊断：双侧甲状腺弥漫性病变。（5分））

（2）定位诊断：双侧甲状腺弥漫性病变，双侧甲状腺下极下方多发淋巴结探及，考虑桥本氏甲状腺炎，请结合甲状腺功能全套检查（10分），提出甲状腺弥漫性病变，无法判断疾病，但可以提出进一步的诊断方案（给8分）。

6.鉴别诊断（10分）

（1）提出甲亢、亚急性甲状腺炎其中一项即可。

（2）简述鉴别诊断要点的影像特点

甲亢（5分）：

?甲状腺多呈弥漫性、对称性肿大，包括峡部。?边缘相对不规则，可呈分叶状，包膜欠光滑。?实质回声一般减低，与病程长短及有无治疗有关。?甲状腺上、下动脉内径增宽，大于2mm。?CDFI:血流信号异常丰富，呈“火海”样分布。?PW：甲状腺上动脉Vmax70cm/s。

亚急性甲状腺炎（5分）：

?起病急，发病初期有上呼吸道感染表现.局部疼痛—特征性的临床表现?病变区大小与病程进展有关早期--炎症细胞浸润----低回声区进展期—部分低回声区互相融合呈片，范围进一步扩大或在对侧出现。恢复期---病变区减小或消失。?病变区随着疾病进展，甲状腺与其邻近的颈前肌间隙消失。CDFI：周边血供增多，病变区常为低血供或无血供。

7.资料补充（5分）

询问考生后由考生提出，如辅助检查治疗的补充。

辅助检查：甲状腺功能全套。

8.诊断建议（5分）

定期复查甲状腺功能、甲状腺彩超检查（各2.5分）

9.专业知识提问（10分）

（1）桥本氏甲状腺炎病理组织学分型：（5分）

?淋巴样型。?纤维型。?纤维一淋巴样型。

（2）供应甲状腺的动脉有哪些，分别起源于哪里，甲状腺的静脉有哪些，分别汇入哪里？（5分）

?甲状腺上动脉---颈外动脉?甲状腺下动脉---锁骨下动脉?甲状腺上、中静脉---颈内静脉?甲状腺下静脉---无名静脉

10.沟通表达能力（5分）

沟通表达（5分）；考官结合考生之前回答问题的过程流畅程度判断后给分：

（1）出色——5分

（2）满意——4分

（3）一般——3分

（4）不满意—2分

（5）差———1分

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