和您聊聊桥本氏甲状腺炎

和您聊聊桥本氏甲状腺炎

桥本甲状腺炎（Hashimoto’sthyroiditis，HT）是日本九州大学Hashimoto首先（年）在德国医学杂志上报道了4例，故被命名为Hashimoto桥本氏甲状腺炎（HT），也称为桥本氏病，是临床上最常见的甲状腺炎症之一，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chroniclymphocyticthyroiditis，CLT），是一类常见的自身免疫性甲状腺疾病（autoimmunethyroiddiseases，AITDs），也是原发性甲状腺功能减退症最主要的原因。

HT是由遗传和环境因素共同影响而引起的器官特异性自身免疫性甲状腺疾病。它的发病机制尚未彻底了解。目前认为其是多基因遗传病，其关键因素是自身免疫，可与其他自身免疫性疾病并存。它的病理特征是甲状腺内大量淋巴细胞、浆细胞浸润以及甲状腺组织纤维化。严格意义上说这是一个病理诊断，临床上我们诊断的大多数桥本病是临床诊断，并没有病理的结果。

　　不同的桥本患者临床表现各异，其甲状腺功能可以亢进、正常和甲减。特别是一些甲亢的患者，有时桥本甲亢和Graves甲亢的鉴别比较困难。有些患者表现为甲亢，有些人过一段时间可能会变成甲减，当然有些患者可能还会反复，甚至又变成甲亢。

桥本是导致甲减的最常见病因，文献有报道大约每年有5％患有桥本的甲状腺功能正常的患者发展为甲减。女性的发病率是男性的10～20倍，以30～50岁多见，并且产后妇女更易发生。桥本也是儿童散发性甲状腺肿大的最常见原因，但我国具体发病率不是很清楚。

　　桥本起病可以很隐匿，许多人是体检中发现的。它进展也很缓慢，早期的表现常不典型。

桥本氏病特点主要有：

1、发展缓慢，病程较长，早期可无症状，当出现甲状腺肿时，病程平均达2～4年。

2、常见全身乏力，部分患者有咽喉部不适感，10%～20%患者有局部压迫感或甲状腺区的隐痛，偶尔有轻压痛。

3、甲状腺多为双侧对称性、弥漫性肿大，峡部及锥状叶常同时增大，也可单侧性肿大。甲状腺往往随病程发展而逐渐增大，但很少压迫颈部出现呼吸和吞咽困难。触诊时，甲状腺质地韧，表面光滑或细沙粒状，也可呈大小不等的结节状，一般与周围组织无黏连，吞咽运动时可上下移动。

4.、颈部淋巴结一般不肿大，少数病例也可伴颈部淋巴结肿大，但质软。

临床表现各异

　　（1）许多患者是因甲状腺肿大来就诊，表现无症状性甲状腺肿大。甲状腺B超显示甲状腺呈弥漫性、分叶状或结节性肿大。有些人可能有颈部异物感、咽部不适、轻度吞咽困难，颈部压迫感等表现。

　　（2）甲状腺功能亢进：有高代谢的表现如心慌、出汗、乏力，部分病人有眼睑水肿或胫前粘液性水肿及突眼。功能亢进症状与Graves病类似，自觉症状可较单纯Graves病轻。有些患者呈一过性甲状腺功能亢进，多为滤泡破坏，甲状腺激素释放入血所致。

　　（3）80%的患者甲状腺功能可保持正常相当一段时间，中晚期则由于免疫反应对甲状腺组织的持久破坏出现甲状腺功能低下，如逐渐出现怕冷、心动过缓、脱发、大便干、水肿等表现。

　　（4）常伴发其它自身免疫性疾病。门诊上常常可见到免疫科转诊过来的患者，常可合并系统性红斑狼疮、干燥综合症、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病。

　　如果桥本伴发原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）、1型糖尿病、性腺功能减退症、恶性贫血、特发性甲状旁腺功能减低、重症肌无力等疾病时，还要考虑自身免疫多发内分泌腺瘤病（APS）的可能。

桥本氏病的化验检查特点：

1、甲状腺功能测定：血清T3、T4、FT3、FT4一般正常或偏低。

2、血清TSH浓度测定：血清TSH水平可反应病人的代谢状态，一般甲状腺功能正常者的TSH正常，甲减时则升高。但有些血清T3、T4正常病人的TSH也可升高，可能是由于甲状腺功能轻度不全而出现代偿性TSH升高，以维持正常甲状腺功能，我们将甲状腺激素正常，但TSH轻度升高的患者称为“亚临床甲减”。近年来关于亚临床型甲减的报道越来越多，诊断亚临床甲减的指标是TSH水平升高，多数不超过20mU/L。

3、碘吸收率检查：可低于正常，也可高于正常，多数患者在正常水平。

4、抗甲状腺抗体测定：抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）测定有助于诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎，近年已证明TPO（过氧化物酶）是过去认为的TMAb的抗原，能固定补体，有“细胞毒”作用，并证实TPOAb通过激活补体、抗体依赖细胞介导的细胞毒作用和致敏T细胞杀伤作用等机制引起甲状腺滤泡细胞的损伤。

5、B超检查：

（1）甲状腺两叶弥漫性肿大，一般为对称性，也可一侧肿大为主。峡部增厚明显。

（2）表面凹凸不平，形成结节状表面，形态僵硬，边缘变钝，探头压触有硬物感。

（3）腺体内为不均匀低回声，见可疑结节样回声，但边界不清，不能在多切面上重复，有时仅表现为局部回声减低。有的可见细线样强回声形成不规则的网格样改变。

（4）内部可有小的囊性变。

诊断依据

　　桥本的诊断自身抗体测定的测定是一个重要的证据，主要有两个抗体（TPO-Ab，TG-Ab），大多数病人血中TG-Ab及TPO-Ab滴度明显升高，可持续较长时间。目前认为，诊断桥本甲状腺炎，血清TPO-Ab敏感性高，而TG-Ab的特异性高，两者同时测定效果更好。

　　甲状腺超声也是诊断桥本的一个重要手段，B超可表现为甲状腺弥漫性肿大或结节样增生、肿大，回声可不均匀，常见低回声等，也可表现为各种由小（增生）到大（甲状腺肿）的颗粒状物或散在的结节状物，腺体表面不规则，甚至出现多发甲状腺结节。

　　有些临床上诊断不明确或有甲状腺结节良恶性诊断困难的可行甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC），FNAC方法简便，有助于在术前作出确定诊断，避免误诊手术。

桥本氏病的诊断方法：

目前对慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断标准尚未统一，年Fisher提出5项指标诊断方案：

1、甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节；

2、TGAb、TMAb阳性；

3、血TSH升高；

4、甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏；

5、过氯酸钾排泌试验阳性。

5项中有2项者可拟诊为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，具有4项者可确诊。一般在临床中只要具有典型慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床表现（中年女性，甲状腺轻度肿大，质地韧），血清TGAb、TPOAb阳性即可临床诊断为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。对临床表现不典型者，需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定方能诊断。对这些患者如查血清TGAb、TPOAb为显著阳性，应给予必要的影像学检查协诊，如合并甲状腺功能减退症，对诊断十分有利。必要时应以甲状腺细针穿刺活检或冰冻切片组织学检查确诊。

如何治疗桥本氏病？

桥本尚无根治的方法，治疗的主要目的是纠正甲状腺功能异常和缩小显著肿大的甲状腺。尽管本病为器官特异性的自身免疫性疾病，因为激素的副作用较大及停药后易再发等因素，一般不用糖皮质激素治疗。

甲状腺功能正常的桥本一般不需特殊治疗，一般3-6个月定期复查即可，不适随诊。适当碘摄入，避免高碘食物和药物（包括中药）的摄入。对于甲状腺明显肿大，尤其是有明显压迫症状者，可以给予甲状腺激素制剂或短期使用糖皮质激素。

桥本合并甲减患者需要长期以甲状腺片或L-T4替代治疗，一般从小剂量开始，直至维持量，达到维持剂量的指标是临床症状改善，TT3、FT3、TT4、FT4、TSH正常。有的患者需终生替代治疗。

桥本甲亢患者病程和炎性甲亢相同，多数不需治疗，经历甲亢期、甲功正常期，甲减期和甲功正常期四个时期。一过性甲亢给β受体阻滞剂对症处理即可。

糖皮质激素治疗，本病一般不使用激素治疗对一些疼痛性慢性甲状腺炎患者甲状腺疼痛、肿大明显时，可加用泼尼松，好转后逐渐减量，用药1～2个月。

外科治疗：仅在高度怀疑合并癌或淋巴瘤时采用。术后终生甲状腺激素替代治疗。

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