三万人看过的甲状腺科普手册连载之34

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概述

甲状腺髓样癌（MTC）是一种少见的肿瘤类型，仅占所有甲状腺癌的3%～4%。MTC的发病年龄没有规律，儿童、青年和老年人均可发生。与常见的DTC不同，MTC起源于甲状腺滤泡旁的C细胞。由于C细胞兼有神经和内分泌细胞的特征，因此MTC属于神经内分泌肿瘤。在肿瘤发生之前，C细胞增生被认为是MTC的癌前期病变。与甲状腺滤泡细胞不同，C细胞不产生甲状腺激素和甲状腺球蛋白，因此MTC不吸收碘，从而不适合应用放射性碘治疗。

MTC的种类分为散发型和遗传型，后者又分为家族性MTC、多发性内分泌肿瘤2A（MEN2A）和多发性内分泌肿瘤2B（MEN2B）。散发型MTC大约占75%～80%，发病年龄通常大于20岁。遗传型MTC可以发生于任何年龄，并且可以合并其他神经内分泌疾病如甲状旁腺增生、甲状旁腺腺瘤和肾上腺嗜铬细胞瘤。

MTC的预后与肿瘤分期密切相关，总体上比DTC差，但优于低分化或未分化甲状腺癌。对于早期患者（肿瘤局限于甲状腺内者），10年生存率可以高达90%。如果肿瘤累及颈部区域淋巴结，10年生存率约为75%。一旦肿瘤发生远处转移，10年生存率仅为40%。此外，一些独特的基因突变类型以及肿瘤标记物水平对预后也有一定的影响。

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病因和基因检测

大部分MTC，特别是遗传型MTC是由于RET原癌基因突变造成的。RET基因突变会导致C细胞过度增殖并抑制细胞死亡，从而导致肿瘤的发生。对于散发型MTC，约有50%～60%可测到体细胞的RET基因突变，另有15%～20%发现RAS癌基因的突变。与遗传型MTC的胚系突变不同，体细胞突变主要发生于肿瘤内部，因此散发型MTC不具有遗传性。对于RET突变比例高达99%的遗传型MTC，基因检测具有重要的价值，因此推荐所有MTC患者的直系亲属（父母、兄弟姊妹、子女）进行RET基因检测。一旦MTC患者的亲属检出RET基因突变，理论上发生MTC是早晚的事，预防性地进行甲状腺腺体切除能有效降低这种风险。RET基因的突变具有多种亚型，根据不同亚型导致癌变的风险特征可以制定个体化的随访计划并确定预防性手术的最佳时机。

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诊断和肿瘤标记物

MTC的诊断和其他甲状腺癌相比并无特殊，往往是由于患者本人或体检时发现无痛性甲状腺结节而被诊断，其他症状包括颈部淋巴结肿大、声音嘶哑、憋气和吞咽困难等。甲状腺B超是诊断MTC最常用的手段，并且可以在超声引导下对甲状腺肿块进行细针穿刺，从而获得细胞学诊断。此外，甲状腺功能检查和甲状腺同位素扫描也有助于MTC的鉴别诊断。

降钙素和癌胚抗原（CEA）是MTC特异性的肿瘤标记物，对MTC的诊疗具有重要价值。首先，降钙素或CEA升高对于鉴别甲状腺结节的良恶性和提示MTC具有指导意义。其次，治疗前的降钙素或CEA水平与预后相关，而手术后降钙素或CEA的持续高水平则预示着肿瘤残留或复发的几率较高。最后，治疗后的降钙素或CEA水平变化能够有效地反映肿瘤负荷变化从而预测患者预后。

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治疗

外科手术是MTC的主要治疗方式，往往也是唯一的治疗手段。通常而言，MTC的手术范围较其他甲状腺癌更为广泛，一般需要进行甲状腺次全或全切除术。由于MTC的淋巴结转移十分普遍，因此即便术前未发现肿大淋巴结，往往也需要同时进行区域淋巴结的清扫。对于术前降钙素或CEA升高的患者，术后每6个月进行1次肿瘤标记物检测十分有必要。术后降钙素或CEA降至正常水平的患者往往治愈机会较大，而术后指标仍然维持在正常水平以上的患者则预示着肿瘤残留或复发的几率较高，而目前对这部分患者的最佳处理原则尚无定论。所有患者术后均应常规接受甲状腺激素的替代治疗，并根据甲状腺功能的定期监测结果调整服药剂量。由于MTC的发生发展与促甲状腺激素（TSH）无关，因此MTC患者不需要口服过量的甲状腺激素来抑制TSH水平，替代治疗的目的在于维持TSH的正常水平。

大约1/3的MTC患者在手术后会出现肿瘤复发或远处转移。对于无法手术切除的局部复发病灶，放疗是常用的治疗手段。此外，对于MTC导致的有症状的脑转移和骨转移，放疗具有一定的姑息治疗作用。

对于无症状或肿瘤进展缓慢的复发或转移性MTC而言，观察等待不失为一种合理的处理原则。对于具有治疗指征的患者，传统化疗药物因疗效十分有限目前已被新型的分子靶向治疗药物所替代。由于大部分散发型和99%的遗传型MTC伴有RET基因突变，因此通过抑制RET受体诱发的信号传导通路激活有助于控制肿瘤增长甚至缩小肿瘤。迄今为止，凡他尼布（vandetanib）和卡博替尼（cabozantinib）这2种小分子酪氨酸激酶抑制剂已经被美国FDA批准用于晚期MTC的治疗，而在我国的研究也在进行之中。

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小结

MTC是一种少见且特别的甲状腺癌类型，具有特征性的基因突变和特异性的肿瘤标记物。RET基因的检测有助于筛选遗传型MTC的高危人群，为预防性手术干预提供依据。目前，外科手术仍是MTC的主导治疗方式，而分子靶向药物的出现则彻底改变了晚期MTC的治疗模式。

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