前沿丨JAMA揭示甲状腺结节的诊断处

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3月6日，新一期的JAMA发表了一篇针对「甲状腺结节诊断和治疗」的综述。该综述在PubMed和Scopus数据库中检索了过去3年来针对甲状腺结节评估和治疗的文献，甲状腺结节管理的重要临床问题。

”流行病学

通过体检发现（颈部触诊）的甲状腺结节，在碘充足人群中的发现率约为5%，不同年龄和性别会有所差异。但是临床中会遇到更高比例的隐匿性甲状腺结节的患者，可高达68%。这些偶然发现的无症状结节，通常很小，很多是在做与甲状腺无关的影像学检查中被发现。甲状腺结节的患病率和多结节率随着年龄和BMI增加而增加，女性更为常见。

美国预防服务工作组(USPSTF)审查了无症状人群筛查计划的有效性后，不推荐在没有疾病症状和体征的成人中筛查甲状腺癌，工作组认为潜在的危害可能超过潜在获益。该推荐不适用于存在危险因素的患者。对有颈部照射既往史或非髓质甲状腺癌家族史的个人进行筛查，可能有助于癌症的早期诊断，但没有充足的证据表明会降低发病率和死亡率。

临床评估

大多数患者无症状。甲状腺结节或甲状腺肿大的症状有：喉部异物感；吞咽困难；呼吸困难；发音困难或声音嘶哑；疼痛（由于结节急剧增大造成）。甲状腺结节是否导致症状取决于其大小和位置。尤其是，当结节超过3cm以及靠近气管时，更容易出现异物感。67%的甲减或甲状腺结节的患者会主诉吞咽问题。

甲状腺结节的体格检查应包括：检查可见肿块，触诊甲状腺和颈部淋巴结。质硬、固定、粗糙或快速增长的肿块，需要及时评估。由于许多甲状腺结节太小或位于腺体后部而无法被触及，所以很多患者的体格检查通常未发现异常。

甲状腺结节处理

良性甲状腺结节的非手术处理

检查发现的甲状腺结节，大多数是无临床显著意义的，即没有提示恶性肿瘤的超声特征，或者细胞学检查结果为良性。在连续对个至少1cm结节的分析中发现，58%超声检查良性或低度可疑。

一项5年的前瞻性研究中，99名患者基于超声和细胞学检查，确定个良性甲状腺结节，结果发现大多数（约85%）根本没有增大。增大的结节也表现出缓慢和稳定的增长，5年平均最大直径增加了约5mm。多因素logistic回归显示，结节增长与存在多个结节、结节较大以及年龄更小存在相关性。更加重要的是，5年随访期内，只有非常少的结节（0.3%）被发现癌变。

基于超声表现预测的恶性肿瘤风险，不仅指导细针穿刺活检(FNAB)的初始指征，还指导随访，详见图1。

整体而言，活检细胞学检查的假阴性率很低（3%），不过，细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度可疑，仍需要在1个月内再次活检。对于这部分亚组患者，细胞学结果的假阴性率较高，在对个细胞学检查为良性结节的分析中，研究者发现如果超声表现可疑，恶性率可达0%，而如果超声检查也显示正常，恶性率只有0.6%。

超声和细胞学检查结果均显示为良性的结节，如果要再次进行评估，应该至少间隔4个月，因为间隔时间短的超声不太可能提供更多信息。根据目前的指南，对低度至中度恶性风险的结节进行超声监测，应该间隔1到4个月，不过有些证据表明这个间隔时间延长，也是安全的。如果超声检查发现结节增长，或者出现了新的可疑特征，应该考虑再次活检。临床上有意义的最小变化是至少个直径增加0%，最小增加mm，相当于结节体积增加超过50%。

两次细胞学检查结果均阴性，无论超声表现如何，恶性肿瘤的风险基本接近零。对于这类患者，可能应该停止继续随访，旨在评估结节增长的监测策略可能只针对更容易导致压迫症状的较大结节。

因为其超声表现或大小不满足细针穿刺活检标准的甲状腺结节，对于高风险结节，应在6-1个月后再次行超声评估；低度至中度风险结节，在1-4个月之后；超过1cm的极低风险结节，如果要做超声评估，应至少在4个月后。这一长期随访推荐主要基于低质量证据或专家意见。

一项研究直接比较了良性和恶性甲状腺结节的增长率，结果显示后者更有可能每年增长超过mm(RR=.5)：这个临床参数可有助于评估甲状腺风险，特别是对未进行细胞学检查的结节。

不推荐使用甲状腺激素进行促甲状腺素抑制治疗。

甲状腺结节的手术处理

甲状腺叶切除术可切除肿瘤，提供组织学诊断，而且并发症风险较低。全甲状腺切除术的风险包括喉返神经损伤（发生率.5％，双侧发生很少），低钙血症（8.1％）和出血。然而，在某些情况下，在甲状腺叶切除术后仍需要后续手术（即切除残余甲状腺组织）。存在大的双侧甲状腺结节，或者其他甲状腺疾病（例如Graves病）的情况下，倾向于进行全甲状腺切除术。

细胞学检查结果可疑或为恶性结节的患者（即Bethesda分类5和6）通常应进行手术。对于小的甲状腺内癌（＜1cm）可不手术，进行积极的超声监测。对于Bethesda分类为5或6的较小肿瘤（＜4cm），甲状腺叶切除或全甲状腺切除都是可接受的方法，而对于较大的肿瘤（＞4cm），临床或影像学证据显示有严重的甲状旁腺扩张，淋巴结或远处转移，或两者均有，首选手术方式为全甲状腺切除术。而针对意义不明确的结节（即Bethesda分类3和4），首选甲状腺叶切除。

当临床、细胞学检查或超声检查结果不一致时，建议进行多学科讨论。对于细胞学结果良性的大结节（＞4cm），如果认为存在恶性可能，当存在新的可疑超声特征（不论细胞学检查结果如何）或有压迫症状时，应考虑手术。

其他治疗

最近，影像学引导的微创技术（经皮乙醇消融，射频，激光，微波消融，高强度聚焦超声）出现，被用于考虑治疗有临床意义的良性甲状腺结节。有功能亢进结节的患者，生化检查显示甲亢，应考虑放射性碘治疗，但对于大结节(＞4cm)，手术也是合理的方法。

链接阅读：甲状腺结节诊疗4大误区

1.如何读懂甲状腺超声报告单？

甲状腺超声以其对软组织的高分辨力、毫无创伤、价格低廉、操作方便等突出优点，成为鉴别甲状腺结节良恶性质的不二之选。但是，面对超声报告单里聱牙诘屈的文字描述：结构、回声、形态、边界、晕圈、钙化、局灶、血流、纵横径…便是很多非专科医生都难于区别判断。

为了能让报告结果通俗易懂，超声医生参照经典的乳腺影像报告和数据系统分类法，提出了甲状腺超声分类系统(TI-RADS)：

TI-RADS1级：正常甲状腺；

TI-RADS级：良性结节(恶性风险0％)低或无回声结节，结节内点状强回声；

TI-RADS3级：可能良性结节(恶性风险5％)混合性回声结节，结节边缘完整；

TI-RADS4级：可疑恶性结节(恶性风险5％~80％)可再细分为4a、4b、4c亚型，实性或混合性回声结节，粗/微小钙化，结节内血流丰富，形态不规则；

TI-RADS5级：高度可疑恶性结节(恶性风险80％)等或低回声结节，无明显包膜，多发微小钙化灶，结节内血流丰富；

TI-RADS6级：活检证实的恶性结节极低回声结节，无包膜，边缘不规整，呈浸润性生长，伴微小钙化灶或周边型粗钙化，结节内血流丰富，伴颈部淋巴结转移。

能让非专业人士一分钟读懂甲状腺超声报告，这是TI-RADS的突出优点；但由于分类方法过于简单粗暴，没有考量结节直径等重要风险因子，对多种良性表现做加权评分，导致不少良性结节评级过高，患者不得不接受更多本无必要的检查、甚至治疗。因此，TI-RADS并未得到业内的普遍认可，到现在甚至连具体分类标准都还没有统一。

总结：TI-RADS固然方便，但无法取代专科医生对超声报告的审读。

.CT／核磁检查对甲状腺结节没价值？

首先需要强调：甲状腺CT/磁共振并不能被超声完全取代。

对于甲状腺结节的一些特殊表现，如结节粗钙化，由于钙化灶会使声波信号显著衰减，超声的检查效果被大打折扣。而CT却不存在声衰减限制，能清晰显示钙化灶的大小、形态以及内部结构。另外，在进行甲状腺手术的术前评估时，CT和磁共振能更好地显示结节与周围组织的解剖关系，寻找可疑淋巴结时比超声更具优势。在评估较大转移灶、有周围组织侵犯的甲状腺癌时，强化CT和磁共振也具有重要价值。

总结：甲状腺CT/磁共振并不推荐用于结节的常规筛查和评估，但在一些特殊情况下仍具有不可替代的诊断价值。患者应在医生指导下，选择适合、经济的检查方法。

3.细针穿刺活检是确诊结节的终极武器？

无论是最重要的甲状腺超声，还是其他影像学检查，都无法最终确诊“恶性结节”，而只能做出“可疑恶性”或“高度可疑恶性”的推测。想得到确切结果，还得靠超声引导下甲状腺细针穿刺，取得结节组织进行病理活检，这是甲状腺结节诊断的金标准。

而且实施穿刺，患者只需要承受轻微创伤、承担较低费用，却可以大大减少不必要的甲状腺切除手术。无论从临床实际、还是从卫生经济学出发，都是非常“合算”的选择。

但是，穿刺毕竟也是一种有创操作，需要在满足以下指征方可实施：

1.结节直径大于1cm；

.直径小于1cm，同时合并下列情况：童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史、有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史、超声检查怀疑恶性、伴颈部淋巴结超声影像异常、PET显像阳性、降钙素水平异常升高。

结论：甲状腺细针穿刺是确诊结节性质的金标准，但需要严格把握指征，并考虑“假阴性”的可能。

4.甲状腺恶性结节需要治疗吗？

如果甲状腺结节被确诊为恶性，那就是甲状腺癌。和其它恶性肿瘤一样，发现甲状腺癌当然也需要及时处理。不同之处在于，多数甲状腺癌恶性程度低、生长缓慢、很少发生转移，有的甚至伴随宿主终生而不引起任何临床后果。

有鉴于此，对于日益增多的甲状腺癌患者，医生的应对措施更加个体化，总体治疗策略趋于保守、谨慎和规范，对于局灶微小的低危险度甲状腺乳头状癌，甚至主张不予治疗。而不是像过去那样，一味积极进行手术切除、术中淋巴结清扫和术后同位素碘“清甲”。

结论：新的甲状腺癌治疗理念主张综合评估，避免和减少不必要的手术，但绝非不闻不问、任其进展。

（来源：医咖会、“张征”号等）

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