自然流产专题十三细菌性阴道病与自然流

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细菌性阴道病

细菌性阴道病(bacterialvaginosis,BV)，是由于阴道正常菌群的生态平衡发生紊乱，优势菌乳酸杆菌减少或消失，阴道加德纳菌、厌氧菌等微生物过度生长而引起的一种疾病，是近年来新认识的一种生殖道炎症性疾病，占阴道感染的40%-50%,远高于阴道常见的真菌或滴虫感染。

BV感染可以引起盆腔炎、异常子宫出血和子宫内膜炎、妇科手术后感染、不育和流产，羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产和低出生体重儿、产后子宫内膜炎及剖宫产后伤口感染，尿道感染等，是产科和妇科不容忽视的问题。

感染途径01自身传播

从每一位患者的阴道内提取的分泌物和这个患者自身尿液中分离出的加德纳菌的生物分型基本一致,这表明加德纳菌能够通过自身传播。

02与女性的生活习惯及生活环境有关

调查分析发现城市女性及农村女性由于生活习惯及经济条件的不同，其卫生需求也不尽相同;研究发现，城市里使用高档阴道清洗液的女性，更容易感染BV。其原因就是高档清洗液的反复使用能破坏阴道内的酸性环境，从而引起阴道内菌群失调、紊乱。

03与性接触有关。临床表现

其感染后的临床表现主要为阴道分物增多，有恶臭味，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。

但也有近50%的患者没有症状，在人工流产前后、不孕症检查或因腹痛、阴道流血甚至是体检时才被检测出来。部分反复发作的久治不愈的真菌性阴道炎和润虫性阴道炎常常并发高浓度的阴道加德纳菌引起的细菌性阴道炎。

BV感染的妊娠妇女1/3发生产后子宫内膜炎。因此，临床医生应予以足够重视。

BV与妊娠及流产关系妊娠期BV流行病学因素

导致BV感染的细菌多为阴道正常菌群，妊娠期间，体内高雌激素的影响。阴道内糖原合成增加，这种高雌激素和高糖原环境,加上体内免疫抑制作用有助于念珠菌感染，同时妊娠期体内过氧化氢阳性乳酸杆菌相对不足，有利于加德纳菌及一些厌氧菌的生长。

BV在妊娠妇女的发病率为13%-31%。目前国内报道妊娠合并细菌性阴道炎发病率为10%-30%，其感染率与以下因素有关:

1.妊娠史

研究发现至少有一次晚期流产史(21%)的患者细菌性阴道炎的发生率高于复发性早期流产的患者(8%);在至少一次流产史的患者中，有至少2次中期流产中患者其细菌性阴道炎的发病率和晚期流产总体发病率一样(21%)。

2.人种

3.生活习惯

有吸烟史的患者中,BV的发病率是早期流产史患者的至少2倍。

BV与流产的关系1.早期流产与细菌性阴道炎关系

国外研究通过多因素分析后，发现加德纳菌(相对危险值5.8)，解脲支原体(相对危险值5.8)等均能使流产的风险增加5倍,并且其流产孕周多发生在（11.3±2.9）周。

国内研究，有一结果表明，阴道加德纳菌上行感染也可导致胚胎停止发育，是发生稽留流产的原因之一。

2.中期流产与细菌性阴道炎

细菌性阴道炎患者流产多发生在妊娠中期13-15周，说明细菌性阴道炎虽然不是早期流产强有力的预测因素，但是可能是发生在13周以后流产的一个独立预测因素。

3.晚期流产与细菌性阴道炎

细菌性阴道炎在妊娠妇女中能增加晚期流产、早产、产后子宫内膜炎及低体重儿的发生风险。

研究结果中发现:BV可使晚期流产的风险增加7.5倍，早产的风险增加3.22倍。

BV致流产机制1.胚胎停止发育致稽留流产

林其德等人研究表明:生殖道逆行感染一般发生在妊娠12周以前,细菌、沙眼衣原体、人型支原体、解脲支原体、弓形虫、巨细胞病毒等感染可直接或间接导致胚胎死亡而导致流产。阴道加德纳菌上行感染也可导致胚胎停止发育，是胚胎停止发育的原因之一。

阴道加德纳菌感染引起胚胎停止发育可能的另一发病机制:阴道加德纳菌感染侵犯宫腔后，引起炎症反应，炎性细胞因子介导免疫。

2.诱发宫缩而致流产

加德纳菌为主要病原体引起的细菌性阴道病已证实宫颈及阴道穹隆部微生物可以产生蛋白水解酶，水解宫颈附近的细胞外物质，细菌产物活化单核/巨噬细胞，产生炎性细胞因子，促进前列腺素合成增加。从而引起平滑肌收缩，并增加子宫肌瘤细胞间缝隙连接的形成，发生子宫收缩。

3.改变正常的胎盘膜结构

细菌对宿主粘膜和组织进行附着、侵入和损伤，易造成蜕膜炎、绒毛膜炎和羊膜炎，严重者也可使导致胎盘感染、胎盘梗死引起的胎儿死亡。

4.胎膜早破

巨噬细胞吞噬细菌时所产生的自由基可破坏局部组织，同时细菌产生脂酶和蛋白酶、消化胎膜脂质和蛋白质成分，使胎膜变薄、胎膜早破而流产。另外，胎膜早破和宫内感染互为因果关系。

治疗(一)妊娠前治疗

如果在孕前查出阴道加德纳菌感染，建议在治愈后再行妊娠。治疗药物方法有:

1.抗细菌药物治疗

硝基咪唑类抗菌药物，如甲硝唑，替硝唑等治疗加德纳尔菌引起的细菌性阴道病被证实具有较高的疗效并广泛应用于临床。特别是厌氧菌疗效肯定。

(1)硝基咪唑类:主要有甲硝唑、奧硝唑、替硝唑。其中首选甲硝唑。甲硝唑为妊娠期B类药物。替硝唑为妊娠期C类药物，不用于妊娠期妇女。

(2)克林霉素作用于细菌核糖体而抑制细菌蛋白质合成。该药具有较强的抗厌氧菌活性，并有中度抗阴道加纳德菌和人型支原体活性、是甲硝唑有效替换药物，适用于对甲硝唑过敏不能耐受及口服甲硝唑失败者。

2.替代治疗

(1)乳酸杆菌替代疗法

(2)α-干扰素阴道栓

(二)妊娠期治疗

BV与不良妊娠结局有关，对妊娠合并BV的治疗益处是减少阴道感染的症状和体征，减少细菌性阴道病相关感染的并发症和其他感染。任何有症状的孕妇均需要筛查和治疗。

用药方案为甲硝唑mg口服，每天2次，连用7天；或克林霉素mg口服，每天2次，连用7天。妊娠期应用甲硝唑需执行知情选择原则。

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