叶文俊主任诊治甲减验案

甲状腺机能减退症（简称甲减），是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一种全身代谢减低综合征。多发于女性，近年来有增多的趋势。现代医学采取甲状腺激素替代疗法治疗本病，大部分患者需要终生服药。但由于该病是全身性代谢功能减低性疾病，常伴有多系统损害，尤其是伴有心血管疾病及老年患者，对甲状腺素类药物常不能耐受。而且服用药物的剂量一般人很难以准确掌握，稍有不当则会出现甲状腺功能亢进的临床症状，包括：心动过速、心悸、心律不齐、心绞痛、头痛、肌肉无力和痉挛，潮红、发热、呕吐、月经紊乱、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体重下降和腹泻等。因此，能否将激素用量减到最低，不良反应降到最小或抵消其不良反应，甚至最终停止服药，中医治疗尚有很多经验。

甲减依其临床表现当属中医“虚劳”范畴，以脾肾阳虚为主。病因可由先天禀赋不足、后天失养、久病致虚、药物影响、放射线损伤或甲状腺手术失当等引起，以致精气内夺，阳气大伤。疾病初期，多为脾肾气虚，继则由脾及肾引起肾阳不足、不能温煦于五脏，尤其是心脾；致心阳不振，帅血无力，日久必有瘀血内阻；脾虚，则健运失职，水湿內停，并蓄于五脏六腑、四肢百骸，泛于肌肤，甚则阳损及阴。其发病关键在于脾肾阳虚、命门火衰。

早在60年代研究的“阳虚”动物模型，所表现的即为甲减临床症状。近来也有报道阳虚证患者血清甲状腺素含量偏低，进一步证实了阳虚与甲减的内在关系，近几年，随着临床实践的增多和实验研究的深入，己基本肯定了中医药的疗效，并初步探索出中医药配合小剂量甲状腺片的有效剂量，在一定程度上阐明了温肾助阳益气中药治疗甲减的药理作用。它不同于激素的替代治疗，不仅可在临床症状上改善甲减的阳虚征象，而且在病理上有所逆转。停止服药最终痊愈的病例也不少。

案例1

施××，女，48岁。年11月20日初诊，5年前起感神疲乏力，肢软倦怠，并在无意中发现颈前甲状腺肿大，曾作甲状腺机能测定：T3、T4明显下降，确诊为桥本氏甲状腺炎继发甲减。曾服甲状腺素片，但未见明显改善。近测F4为15pmol／L（正常值45～）。刻下仍感神疲肢软，上楼时下肢沉重酸软，常睑垂作盹，平素形寒怯冷，厚衣裹身，纳减便溏，经少而闭。视之面庞虚浮，鬓稀苍黄，颈前瘿瘤状似鹅蛋，随吞咽上下，肌肤干燥。苔少，舌偏红，脉来濡软细迟，心率62次／分。证属脾肾两虚，兼有阴虚之兆。治以补益脾肾，兼顾滋养肾阴。

处方：苁蓉，黄精，附子，肉桂，炙黄芪，太子参，苡仁，鳖甲，煅龙牡，浙贝等中药。

11月30日二诊：药后精神转振，已能坚持工作，无打盹之情，食欲旺盛，大便渐趋正常。唯上楼又感两腿沉重，此乃药后脾隅见振，原法进治。原方去太子参，加仙茅、仙灵脾。

12月25日三诊：天已转寒，但无畏寒怯冷之感，身披两件毛衣即适，精神尚振，经事已行，经量正常，唯劳累久后微感头昏，瘿瘤缩小，已不明显。舌苔薄少，脉来濡软，脉率76次／分。化验：TSH68MU／ml，Tmg／dl，T43.9mg／dl，FT3.1pmol／L，FT.5pmol／L，病情已有明显好转，复肾元以善后。

处方：黄精，菟丝子，肉苁蓉，附片，仙灵脾，炙黄芪，党参，茯苓，鳖甲，桑寄生，牛膝等中药。

按：患者系中年妇女，病经5年之久，缓慢渐起，兼有甲状腺肿大，甲状腺功能减退，桥本氏甲状腺炎继发甲减之诊断可以成立。从中医而论，初诊除一派肾阳虚见证外，尚有纳减便溏，显系脾肾两虚，且其有肤干，苔少，舌偏红之象，是为肾阴不足，故用六味合四君化裁，滋养肾阴、助阳益气。二诊时，脾阳虚证已不复见，药已奏效。然“劳则气耗”，增温肾助阳之品。三诊之际，甲减之形寒力怯等阳虚症状已不明显，精神已振，能正常工作，化验T4、FT4、TSH已趋正常，治已显效，以祈复其甲状腺萎缩之腺体。

案例2

单XX，女，48岁，7年前出现周身浮肿，疲乏无力，胸闷气短，嗜卧懒动，动则气喘，声音嘶哑，畏寒肢冷；经检查被诊断为“甲状腺功能减退症”（简称甲减）。服用“优甲乐”等药，病情有了明显改善，但随着药量的不断加大，又出现了心悸、失眠、头痛、心律失常、频发心绞痛、肝功能异常等副作用；若减少药量则“甲减”症状加重，故求助中医治疗。诊查患者全身乏力，精神萎靡，表情淡漠，少言懒语，动作迟缓，对答反应慢且声音嘶哑；面色光白，睑结膜苍白，口唇较厚，皮肤粗厚脱屑；略有浮肿，腹部胀满，下肢呈非指凹性浮肿；手足清冷，腰膝酸痛，小便清长，下肢羸弱等。舌体淡胖，或有齿痕，苔薄白，脉沉细。实验室检查TGAb阳性，TMAb95%以上阳性；TPoAb滴度升高；TSH升高，T4降低；甲状腺扫描呈不规则浓聚与稀疏；碘过氯酸盐释放试验阳性。辨证属脾肾阳虚，湿瘀不化，气机闭阻。施以温阳益气、化瘀利湿法治之，并渐减“优甲乐”用量。方拟：党参、黄芪、鹿角片、茯苓、白术、苍术、生地、川芎、炙甘草、木香、丹参等中药，水煎服，日两次。经过3个多月的治疗，上述的甲减症状得到有效控制。

中医治疗采用温阳益气、健脾补肾药物，有提高甲状腺激素水平的作用。其机理可能与本方药能促进残存之甲状腺合成和分泌甲状腺素、提高基础代谢率、促进甲状腺本身结构的发育和修复、增加甲状腺对TSH的反应敏感性、调节免疫机能、提高靶细胞对甲状腺素的生物效应有关。但甲减一病可分早、中、后期，又可分为多种证型，并非一概而论，临证之时仍需通过望闻问切，仔细分析，只有切中病机，方药精准，才能取得良好疗效。过去认为，HT是一种无法治愈的疾病，需要终生服药。但通过多年的临床实践认为，HT并非不治之症，确实有相当多的病人通过中医治疗告别了终身服药。

（中医治疗疾病讲究望闻问切，根据患者的具体情况来辨证施治，所以读者在阅读病案中的方药时，不要擅自配药服用，以免引起不良后果。）

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