肿瘤个体化诊治高峰论坛甲状腺癌专场会议

甲状腺癌指南解读及实验室诊断进展

甲状腺癌现在发病率越来越高，所以受到了很高的重视。甲状腺癌实验室进展并不多，现在强调的是规范的诊断、治疗和随访，另外是关于甲状腺癌实验室的诊断还没有得到普及和重视。年才有了中国的甲状腺癌诊疗指南。近三十年，在体检开展甲状腺B超的检查之后，就发现甲状腺结节发病率越来越高。甲状腺癌的发病率增长也是最快的。预计到年，甲状腺癌会超过乳腺癌，会成为发病率最高恶性肿瘤。

甲状腺癌的治疗首选外科治疗。这是美国预计的数据，到年，年发病人数将超过18万，在中国人口基数非常庞大，所以甲状腺癌的患者会越来越多。

分化型甲状腺癌治疗的三部曲，我们一般首选手术治疗，内分泌治疗和放射性核素治疗。早期的甲状腺髓样癌手术效果是非常不错的，但一旦病人病情较晚或出现了远处转移就只有接受靶向治疗，从这一点上也说明，我们需要早期去发现它，所以对髓样癌我们更需要重视早期诊断，早期治疗。

甲状腺球蛋白Tg的检测主要应用于分化型甲状腺癌。分化型甲状腺癌的治疗效果非常好，病人的存活期非常长。但还是有一定的复发率，没有接受规范的手术，5到10年之内占了绝大多数的复发，所以我们需要密切的去随访甲状腺癌患者，我们需要早期干预，早期治疗。复发与年龄、肿瘤大小密切相关：年轻越轻，治疗效果越好，肿瘤越大死亡率和复发率也越高。中国甲状腺癌的治疗和西方国家不太一样，在欧洲国家甚至在美国过去都是一旦发现甲状腺癌，只有一个手术方式，即全部切除。现在西方的指南跟中国的指南会慢慢出现改变，因为发现的病人越多了，早期的病人也越多了，考虑到治疗效果和功能的保留，所以甲状腺腺叶切除的病人也越来越多了。

现在临床上应用的血清Tg检测，是分化型甲状腺癌最关键的血清学指标，对没有一个治疗的甲状腺癌病人术前鉴别价值不是很高。但对于接受过全甲状腺切除及同位素治疗后的病人，Tg检测是评价复发和选择后续治疗的重要参考。如果这个病人治疗以后，甲状腺球蛋白小于1ng/mL，我们就认为病人体内的肿瘤细胞已基本清除，不再需要重复同位素治疗。按照原来检测下限0.5ng/mL，部分病人需要进行胃泌素激发试验或rhTSH刺激后再评价病人有无病灶残留或复发。如果检测下限可以降到0.04ng/mL，我们会发现，当病人Tg的水平0.1ng/mL以下的就不需要再进行激发试验。分化型甲状腺癌的随访流程，如果是甲状腺切除的病人，基础的球蛋白升高了，我们会去做辅助检查，如果出现阳性或者是出现复发，我们会选择进一步治疗。如果没有的话，我们还是会继续3到12个月的随访监测其动态水平的变化。Tg检测的另外一个新用途是转移灶细针穿刺组织冲洗液的检测。

另外值得注意的地方是，在检测之前，要排除食物或其他药物等的干预因素。10%到25%的人群血液内存有不同程度的抗甲状腺球蛋白自身抗体(TgAb)，会影响Tg检测的准确性，所以所有的病人在检查Tg的同时都应该检测TgAb，确保Tg检测的准确性。

甲状腺髓样癌发病率非常低，医院，可能很少遇到这样的病人，也有可能因为没有降钙素的检测而没有发现，因为其他辅助检查很难将髓样癌和其他甲状腺肿瘤区分开来。

甲状腺髓样癌(MTC)是一种罕见病，在甲状腺癌中只占0.3%-0.4%。MTC源于甲状腺C细胞。它的发生是跟基因突变是密切相关的，它的治疗效果如果是早期的话，治疗效果还是非常好的，手术是目前最有效又唯一的治疗方法。

降钙素（Calcitonin简称Ct）的生理作用与分布仍然存在争议，降钙素并不具有明显降血钙作用，现在还是主要用于甲状腺髓样癌的诊断和随访。对高危型的家族型甲状腺髓样癌，除了RET基因的检测，降钙素水平的筛查尤为重要，可以让医生早期发现病人并提前干预。

现在在我们国内，降钙素的检测开展得非常少，只医院才做降钙素的检测。如果没有做降钙素的检测，这一部分病人甚至会按良性肿瘤的方式，不一定会做甲状腺切除。如果病理报告出来的话，是甲状腺髓样癌的患者，就必须做第二次手术一方面是手术费用的增加，另一方面会对病人的心理造成创伤，而且手术相关并发症也会增加。另外由于缺乏术前降钙素的基础水平值，而导致术后随访评估的困难。我们也经常会发现一部分病人是通过CEA检测发现髓样癌的，因为CEA和降钙素的升高往往是同步发生。ATA指南中也提出对髓样癌要联合检测CEA和降钙素，甚至有一部分病人复发或者转移以后，它的细胞趋于分化了，此时降钙素水平是低的，CEA水平是高的，预示患者的肿瘤负荷比较高，治疗效果比较差。

借助降钙素的检测，我们发现的早期病人相对比较多。而如果不做降钙素的检测，则发现临床上治疗的三期四期的病人比较多，就做不到髓样癌的早期诊断，也会影响到治疗。所以欧洲共识建议用降钙素进行结节的常规筛查，但中国的指南，还未将降钙素作为甲状腺癌的筛查指标。对所有结节的病人都做降钙素筛查花的代价是比较多。但如果是怀疑甲状腺恶性肿瘤的病人，我们还是建议这一部分患者常规筛查降钙素超声诊断无鉴别MTC诊断能力，Ct检测值是决定术前临床分期的关键性因素，也是选择甲状腺手术方法的重要参考因素。当然跟球蛋白一样，也对转移淋巴结细针穿刺液做Ct的检测也可以提高细胞学检查的准确性。我们医院诊断一个未分化癌，在我们这里做放疗，做了降钙素检测这个病人又会变成可以手术，或者是治疗效果比较好的病人。所以降钙素在恶性肿瘤的病人筛查的价值是非常大的。如果不做降钙素的检测，60%到80%的病人是甲状腺不完全切除，还要做第二次手术。我们在手术以后的病人，随访过程中因为手术前降钙素的基础水平非常高，也有可能手术后的降钙素仍然高于正常值，高持续状态可以维持很长时间。这种情况下我们就要看降钙素和CEA的倍增时间。

对于降钙素升高的病人，需要长期监测。内分泌相关的肿瘤也会出现降钙素的升高。降钙素检测其他值得







































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