卵巢早衰调理必看上甲状腺功能减退的诊

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卵巢储备功能减退（DOR）表现为育龄女性有月经，但是对卵巢刺激的反应减退。约有24%的不孕人群是因为DOR，并且这种疾病的治疗目前面临挑战。尽管鉴别出一些DOR和原发卵巢功能不全（POI）的原因，例如曾接受化疗、盆腔放疗、卵巢手术，吸烟和遗传原因如FMRI前突变和45X非整倍性，但是90%的病例中尚未发现真正具有特异性的原因。最近，一项回顾性人群研究提供了与其他原因导致不孕的患者相比，卵巢储备功能低下女性患者罹患甲状腺疾病的可能性增加的初步证据。另外研究发现患有自身免疫甲状腺疾病的女性的卵巢滤泡液中存在抗甲状腺抗体，证明血清水平和滤泡液自身抗体水平之间呈现出很强的正相关性，这导致一些研究者假设甲状腺疾病可能实际影响卵巢储备功能。这种关系背后可能存在的机制是在成熟期抗甲状腺过氧化物酶和抗甲状腺球蛋白抗体可能通过血液—卵泡屏障，并导致细胞毒性环境损伤成熟中的卵母细胞。

由于在接触超过名卵巢早衰患者中发现，卵巢功能衰退的患者合并甲状腺功能减退率超过80%（基于个人数据未公开发表），其中主要以桥本氏甲状腺疾病、亚临床甲状腺功能减退为主，由于甲状腺功能减退的最早阶段可以在常规定义的血清异常之前数年，所以当出现卵巢功能下降时，甲状腺血液指标可能是阴性或抗体水平可能正常，所以基于科普目的，本文从甲状腺功能的早期症状到后期的营养调制及临床处置原则做一个综合性的叙述。

重内容提醒

-许多未被发现的轻度甲状腺功能减退症患者

-如果将症状和基础体温用于诊断，则将有40％的成年人被视为甲状腺功能减退

-甲状腺功能减退的最早阶段可以在常规定义的血清异常之前数年，并表现出轻度的疲劳或抑郁症状

-即使在最轻微的甲状腺功能减退症中，胆固醇和甘油三酯水平也会升高

-导致毛细血管通透性增加和缓慢的淋巴引流

-轻度甲状腺功能减退的女性经期延长，月经时间长，出血量大

-如果甲状腺功能减退的妇女确实怀孕了，则流产，早产和死产的风险更高

-肾上腺功能障碍是原发性和继发性甲状腺功能减退的常见合并症。

-桥本甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，是临床甲状腺功能减退症的最常见原因。

-合并亚临床甲状腺功能减退症和自身免疫性甲状腺炎的客观体征的患者可受益于TSH降低。这可以通过饮食和生活方式的改变以及可能的甲状腺替代疗法来实现。

-这些患者开始无麸质饮食后六个月，他们的血清自身抗体标记物就变得无法检测到

-在自身免疫性甲状腺功能减退患者中，使用甲状腺替代物可实现两个目标：降低甲状腺激素水平的正常化和抑制甲状腺活性，从而减少自身免疫过程。

Hypothyroidism甲状腺功能减退

目录

（上）

-甲状腺功能减退的类型

-甲状腺功能减退的症状

-甲状腺功能减退的原因

-诊断注意事项

-临床评估

-实验室评估

（下）

-治疗方面的考虑

-饮食/食物过敏

-生理/激素方面的考量

-营养考量

-运动

-甲状腺激素替代

-治疗方法

-自身免疫性甲状腺功能减退症的治疗（桥本氏病）

-非自身免疫显性或亚临床治疗

-运动/物理疗法/生活方式

甲状腺功能减退的类型

由于甲状腺的激素是人体每个细胞线粒体代谢所必需的，因此甲状腺激素的缺乏会影响几乎所有身体机能。在成年人中，症状的严重程度可以从轻度缺乏状态（标准血液测试无法检测到的甲状腺功能减退综合征）到可能危及生命的严重缺乏状态（粘液水肿）。

甲状腺激素缺乏可能是由于垂体缺乏刺激，激素合成不良或T4转化为T3的细胞转换受损所致。垂体通过分泌促甲状腺激素（TSH）调节甲状腺活动。原发性甲状腺功能减退症：低甲状腺激素和高TSH血液水平的结合通常表明甲状腺激素合成缺陷，称之为原发性甲状腺功能减退症。继发性甲状腺功能减退：这被定义为当TSH和甲状腺激素水平都较低时，垂体腺负责甲状腺功能低下，这种情况称为继发性甲状腺功能减退。

三级甲状腺功能减退症：下丘脑缺乏甲状腺激素释放激素（THRH）轻度甲状腺功能减退症：甲状腺激素和TSH血水平正常但甲状腺功能低下（定义为低的基础代谢率），提示细胞性甲状腺功能减退症。大多数甲状腺功能减退症的估计是基于血液中的甲状腺激素水平。这可能发生在许多未被发现的轻度甲状腺功能减退症患者中。尽管如此，以甲状腺激素的血液水平为标准，据估计成年人口中约有5％至10％为甲状腺功能减退。年的科罗拉多甲状腺疾病患病率研究表明，不少于10％的成年人受到影响，老年人中这一比例超过20％。总体而言，各种类型的甲状腺疾病在女性中更为常见。报告男女比例为，女性：男性=8：2。甲状腺功能减退症在白人和墨西哥裔美国人（5.7％）中比非洲裔美国人1.7％）更为普遍。一些作者估计，如果将症状和基础体温用于诊断，则将有40％的成年人被视为甲状腺功能减退。根据这些标准，甲状腺功能减退症的真实发生率很可能接近成年人口的25％，而老年人口的甲状腺功能减退率要高得多。

甲状腺功能减退的症状

甲状腺功能减退的最早阶段可以在常规定义的血清异常之前数年，并表现出轻度的疲劳或抑郁症状。目前尚不多见的晚期疾病可表现为危及生命的粘液性水肿。在成年人中，症状的严重程度从早期的轻度缺乏状态（标准血液检查无法检测到）（甲状腺功能减退综合征）到可能威胁生命的严重缺陷状态（粘液水肿）。心理因素大脑似乎对低水平的甲状腺激素非常敏感。抑郁，无力和疲劳通常是甲状腺功能减退的最初症状。之后，甲状腺功能减退者难以集中注意力，并且健忘。新陈代谢甲状腺激素的缺乏导致脂肪，蛋白质和碳水化合物的利用率普遍下降。常见的发现是中等体重增加和对寒冷的敏感性（以手或脚冰冷为特征）。即使在最轻微的甲状腺功能减退症中，胆固醇和甘油三酯水平也会升高。这种升高大大增加了严重心血管疾病的风险。研究表明，甲状腺功能低下的人由于动脉粥样硬化而导致心脏病的发生率增加。甲状腺功能减退还导致毛细血管通透性增加和缓慢的淋巴引流。通常，这会导致组织肿胀（水肿）。内分泌甲状腺功能减退症可存在多种内分泌失衡的症状。也许最常见的是男性性欲减退（性欲）和女性月经异常。轻度甲状腺功能减退的女性经期延长，月经时间长，出血量大。不孕症也可能是一个问题。如果甲状腺功能减退的妇女确实怀孕了，则流产，早产和死产的风险更高。肾上腺功能障碍是原发性和继发性甲状腺功能减退的常见合并症。甲状腺抗体患者更可能具有肾上腺皮质抗体。此外，可以增加皮质醇分泌以补偿低的T3水平。皮肤，头发和指甲在大多数甲状腺功能减退的个体中，干燥，粗糙的皮肤覆盖着细小的表皮鳞片，而头发则粗糙，干燥且发脆。脱发可能会非常严重，并且通常会散在且均匀，而不是散在的。指甲变薄变脆并且通常显示出横向凹槽。

肌肉和骨骼肌肉无力和关节僵硬是甲状腺功能低下的主要特征。一些甲状腺功能低下的人可能还会出现肌肉和关节疼痛以及压痛心血管的表现临床和亚临床甲状腺功能减退症都被认为容易使个体容易由于胆固醇和甘油三酸酯的增加以及同型半胱氨酸和C反应蛋白（CRP）的水平升高而引起的动脉粥样硬化。甲状腺功能减退症还可引起高血压，降低心脏功能并减慢心律。其他表现呼吸急促，便秘和肾功能受损是甲状腺功能低下的其他一些常见特征。几种疾病已被证明与甲状腺功能低下有关，甚至其中一些似乎没有明显的关系。例如，一项研究将56例疱疹样皮炎患者的甲状腺功能与26例对照对象的甲状腺功能进行了比较。疱疹状皮炎患者的甲状腺功能检查异常明显增加（32％对4％），其中显着的甲状腺功能减退是最常见的异常，影响了56名患者中的12名。

甲状腺功能减退的原因

临床甲状腺功能减退的所有病例中约有95％是原发性的。在全球范围内，甲状腺功能减退的最常见原因是碘缺乏。甲状腺将碘添加到氨基酸酪氨酸产生甲状腺激素。碘缺乏症导致甲状腺功能低下，甲状腺肿大（甲状腺肿）或两者兼有。甲状腺肿估计会影响全球2亿多人。在所有这些病例中，除4％外，其他原因都是碘缺乏。由于在食盐中添加了碘，因此在美国和其他工业化国家，碘缺乏症现在非常罕见。在密歇根州开始向食盐中添加碘，在年，甲状腺肿的发生率达到了惊人的47％。现在，很少有人认为碘缺乏症，但仍有一些人会患甲状腺肿。促甲状腺激素（TSH）持续升高可导致甲状腺细胞肥大，表现为甲状腺肿。甲状腺肿通常会由于促甲状腺激素被抑制而消退，但在极少数情况下可能需要手术切除。

结节也可以在腺体内形成，也可以独立于输出功能障碍。触诊时，多达20％的成年患者可发现有结节。通过超声随机筛查，它们可以在多达50％的人群中发现。结节的主要临床相关性是高达5％可能是癌。

碘摄入量充足但微不足道的患者中可能出现甲状腺肿或结节的原因是饮食或环境中甲状腺激素的过量摄入。环境甲状腺激素包括高氯酸盐，每天超过mcg的碘，氟化物和汞。诱发甲状腺肿并抑制甲状腺功能的药物包括胺碘酮，卡马西平，锂，碘化钾，苯巴比妥，苯妥英钠和利福平。甲状腺肿也可能是桥本甲状腺炎的结果，桥本甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，是临床甲状腺功能减退症的最常见原因。在这种疾病中，会形成与甲状腺结合的抗体（特别是针对甲状腺过氧化物酶，甲状腺球蛋白和TSH受体的抗体），并阻止制造足够水平的甲状腺激素。除了与甲状腺组织结合外，这些抗体还可以与肾上腺，胰腺和产酸的胃细胞（壁细胞）结合。

桥本甲状腺炎是一种正式的组织学诊断方法，但可以合理地认为它具有自身免疫性甲状腺疾病

?甲状腺蛋白（例如甲状腺球蛋白（TG）或甲状腺过氧化物酶（TPO））的血清抗体阳性，尽管10％至15％的抗体阴性。?通过体检，超声或计算机断层扫描检测到的腺体弥漫性增大。?放射碘摄取扫描显示弥漫性碘摄取和腺体肿大。如果通过活检，细针穿刺或甲状腺切除术后进行组织学评估，则典型的发现是免疫细胞，特别是淋巴细胞的细胞浸润。预测桥本甲状腺炎的变量是任何类型的甲状腺疾病的家族病史和暴露于环境的诱因。已知某些毒素会通过碘化钠共转运蛋白吸收并集中在甲状腺滤泡中。这种毒素会产生自由基，从而激活免疫反应，并可能使免疫细胞对周围的甲状腺蛋白敏感。据证明与桥本氏病相关的化学物质包括：?碘（过量或摄入量明显增加时）?高氯酸盐（Perchlorate）?氟化物?锂?水银?双酚A（BisphenolA）?铁氟龙（Teflon）在没有血清甲状腺功能减退症的情况下可以存在自身免疫性甲状腺疾病，尽管在几乎所有情况下，患有自身免疫性甲状腺疾病的患者都会发展为甲状腺功能减退症。桥本氏病的存在增加了罹患或发展其他自身免疫性疾病的风险。临床甲状腺功能减退的其他原因包括甲状腺手术和消融以及产后甲状腺功能减退，这是甲状腺功能减退的一种暂时形式，影响了5％至10％的美国女性。亚临床甲状腺功能减退症和甲状腺功能低下综合症经典定义是，在亚临床甲状腺功能减退症中，TSH升高而血清甲状腺激素水平正常。使用此标准，亚临床甲状腺功能减退症是初级保健，影响2％至7％的成年人。亚临床甲状腺功能减退症已被证明与心血管疾病风险增加有关。没有明显实验室检查阳性结果的甲状腺疾病可以更准确地称为“甲状腺功能减退综合征”。它可以通过以下临床发现来定义：?甲状腺功能减退症状的存在?没有其他说明性疾病?在基础体温（BBT）和跟腱反射测试中发现的可能的甲状腺功能异常此外，以下一项或多项客观发现将有助于确认甲状腺疾病的存在：?血液水平欠佳?抗体异常?超声检查结果异常?甲状腺细针穿刺的异常发现大多数甲状腺功能减退综合征患者可能患有早期桥本氏病，尽管有些病例可归因于甲状腺激素合成受损或与营养缺乏或环境毒素有关的转化。

诊断注意事项

在使用血液测量之前，通常会根据BBT（静止身体的温度）和跟腱反射时间（甲状腺功能减退反应减慢）来诊断甲状腺功能减退症。随着对血液中甲状腺激素进行复杂的实验室测量的出现，这些“功能性”测试逐渐被淘汰。正常的BBT为97.6°F至98.2°F。按照附录所述，为患者提供服用BBT的说明。许多人认为BBT是甲状腺状态的指标，但它受许多其他变量的影响，包括肾上腺功能，身体成分，活动水平，月经状态和免疫功能。因此，实际上，它对甲状腺功能的特异性很小。此外，在确定最佳甲状腺剂量时，依赖BBT作为取代血液水平的因素可能会使患者暴露于危险的超生理剂量甲状腺激素。但是，它可以在完整的临床评估中用作一般指标。同样重要的是，根据丹尼斯·威尔逊（DenisWilson）的工作来讨论威尔逊温度综合症（WTS），他声称许多人由于细胞膜内T4过度转化为rT3而导致甲状腺功能减退但甲状腺实验室检查正常。测试不能反映血清T3或rT3T4占甲状腺激素分泌的90％；但是，对产生T4的细胞影响最大的形式是T3。如果细胞不能将T4转化为活性T3的四倍，则人体内的甲状腺激素水平可以正常，血液仍缺乏甲状腺。威尔逊温度综合症是指由于T4到T3的外周转化不足而没有血液异常而出现的症状性甲状腺功能减退症。不幸的是，由于威尔逊指出血清T3或rT3的水平与细胞内的水平不相关，因此医学文献或准确评估这种转化的方法目前很少支持这一假设。已知最接近的相关因素是一种称为甲状腺功能正常的综合症，已知在严重的代谢压力期间或之后发生。在这种情况下，没有下丘脑/垂体或甲状腺功能缺陷，但血清rT3相对于T3暂时升高。有研究认为在代谢障碍的过程中，身体能够改变T4的外周转化，从而有利地减慢代谢过程。已知这种效果会持续很短的时间，通常为3周或更短时间，并且会自动逆转。威尔逊声称，通过服用复合缓释T3的上升和下降剂量，来自过量rT3的正反馈回路被打破，细胞能够根据需要再次形成T3。在这些周期中，没有明显甲状腺功能减退症的患者常规使用高至mcg的T3剂量，超过没有内源性甲状腺分泌物的成人的典型完全替代剂量超过两倍。不幸的是这个协议带有重大风险，并且已经注意到一些死亡事故。

临床评估

已经创建了基于科罗拉多州甲状腺疾病患病率研究的临床评分，以简化可疑甲状腺功能减退患者的症状评估过程。在这项对超过25,人的研究中，表明许多症状明显的患者没有临床甲状腺功能减退症，正如严格严格定义的TSH升高和T4降低严重。在接受调查的许多症状中，表-1所列症状是甲状腺功能减退的最佳预测指标。

实验室评估

当从业人员出现相关症状和检查结果时，测试可以证实其他原因的诊断和驳斥。当临床上有指征时，理想的甲状腺筛查应包括甲状腺标志物调节（TSH），甲状腺输出标记（游离T4，游离T3）和甲状腺炎症标记（甲状腺微粒体抗体；甲状腺过氧化物酶抗体；抗甲状腺球蛋白抗体）。美国甲状腺协会建议35岁开始每5年进行一次TSH筛查。TABLE-1原发性甲状腺功能减退症的12种症状和体征的准确性

来自ZulewskiH，MüllerB，ExerP等人的数据：通过新的临床评分评估组织甲状腺功能减退：对各种等级的甲状腺功能减退症患者和对照组进行评估。临床杂志;82:-.

主要通过实验室方法诊断甲状腺功能减退症是基于总T4，游离T4，T3和TSH水平的结果（表-2列出了正常水平）。在明显的情况下，诊断很简单（表-3）。在亚临床病例中，诊断是明确的，但是在没有症状的情况下治疗的益处尚有争议。T4水平正常的TSH升高被认为是亚临床的。公认的正常TSH范围非常广泛，0.35至5.50mIU/mL。在某些传统的圈子中，除非TSH大于10mIU/mL，否则不建议治疗。考虑到充足的甲状腺激素对人体健康的重要性，我们的建议更具侵略性。合并亚临床甲状腺功能减退症和自身免疫性甲状腺炎的客观体征的患者可受益于TSH降低。这可以通过饮食和生活方式的改变以及可能的甲状腺替代疗法来实现。

...未完待续

下期接着讲关于甲状腺功能减退的治疗与干预策略

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