关于肺结节的十问十答

「也许下一个奇迹就会发生在我身上」

◆◆◆

文

周成伟副主任医师

日前，宁医院举行了一场关于肺结节的讲座。众多市民来到报告现场，可容纳人的国际学术报告厅几乎座无虚席。

该院胸外科赵晓东主任主持讲座，并就肺结节的CT筛查、早期肺癌的影像学特征、肺结节的随访诊治等几个方面作专题报告。讲座针对市民们关心且疑惑的要点内容进行深入浅出的阐述，以科普形式表达专业知识，赢得与会市民的一致好评。讲座结束后还推出胸外-呼吸-影像科共同参与的三科会诊，为众多携片前来的市民答疑解惑。

将市民们最关心的一些话题和赵晓东主任的解答做了归纳。

什么叫肺结节？

肺结节（pulmonarynodule，PN）是指边界清楚、影像不透明、直径≤3cm、周围为含气肺组织所包绕的单发或多发肺部结节病变，不伴肺不张、肺门增大和胸腔积液的表现。目前将直径大于8mm、小于或等于3cm的肺结节称为典型肺结节，而将小于或等于8mm的肺结节称为小结节（亚厘米结节）。

一般而言，结节的恶性概率随着结节直径的增大而增加。研究结果表明，直径＜5mm的SPN（孤立性肺结节）的恶性概率为0～1%，直径为11～20mm的SPN的恶性概率为33%～64%，直径＞20mm的SPN的恶性概率达到64%～82%。磨玻璃样SPN恶性的可能性为59%～73%。

体检报告单上写着“肺部片状阴影”或“肺结节”，是不是得了肺癌？

胸部X光片和CT检查是诊断胸部疾病的常用手段，每年体检时总会有个别朋友被告知肺部发现有“阴影”或“小结节”。很多人怀疑自己患了肺癌，个人乃至整个家庭的生活都因此蒙上阴影，严重影响了工作和生活。其实，胸片显示为“阴影”的疾病，除了少数为肺癌、肺部先天性发育异常外，最多见的还是肺部感染性疾病。同样，并非所有的小结节都是恶性的，大部分还是良性病变。

为什么我不抽烟，也会有肺部小结节？

造成肺部结节的原因，主要是肺部曾发炎或发生过结核性病变，或胸部曾受过外伤引起肺部淤血。这些疾病和外伤的残留物未被人体吸收，久而久之就在肺部形成了瘢痕，也就是结节。此外，也有早期肺癌和肺部转移瘤。良性肺结节多发于年轻人和非吸烟人群中，主要包括感染或非感染性肉芽肿，以及良性肿瘤，如错构瘤、血管瘤等。恶性肿瘤结节通常具有一些明确的危险因素，45岁以上者，年龄越大，罹患肺部恶性结节的风险越高。肺癌的发生率与吸烟时间及每天的吸烟数量成正比。

发现肺部小结节后怎么办？

发现肺部结节后，埋头苦闷忧愁最要不得，到处投医也不可取。正确做法是寻求专业医生的帮助。面对肺部结节，具有丰富经验的胸科医生一般会给予三种建议：

1）良性的不用刻意复查，每年参加体检即可。

2）可能不妙手术切除更合适，生病固然不好，但能早发现也是一种幸运。

3）继续随访随访可能不是一种“上策”，但很多疾病需要时间来论证。即使是恶性结节，随访期内的再手术干预，不影响治疗效果。如果心理负担很重，可考虑直接手术干预。

经常听说CT三维重建，这到底做什么用？

平时我们看到的CT片提供的是关于肺部病灶的断层面结构，仅仅是二维图像。三维重建是在薄层扫描的基础上，通过特殊软件进行信息处理，显示出肺部病灶的多角度影像，并合成立体结构。通过分析病灶的局部特征、与周围血管的血供关系来判断病灶的良恶性，是专科医生鉴别肺结节的一大法宝。

PET-CT对诊断肺结节有用吗？

PET-CT其原理是肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢能力。在患者体内注射常见葡萄糖类似物氟代脱氧葡萄糖(FDG)后，再测量被结节摄取的FDG。其中，恶性结节FDG摄取较多，PET的敏感性与特异性估算值分别是94.3%与83.3%。对高代谢的病灶进行活检更容易获得可靠结果。有助于无创性鉴别良、恶性结节，甚至还可为选择哪个病灶进行活检或穿刺检查提供重要参考意见，可称为功能导向活检。PET-CT优点明显，也有很多缺点，比如价格昂贵、医保不支付；作为影像学检查的一种，依然不可能完全准确，肺结核、肺炎可能出现假阳性结果；较小的恶性结节，其摄取与代谢葡萄糖的能力较弱，可能不被显示，出现假阴性。

肺部结节需要怎样随访？

随访频率和持续时间取决于结节大小，优先考虑低剂量螺旋CT检查。年美国胸科医师学会（ACCP）推荐亚实性肺结节的处理路径如下：(1)对于直径≤5mm的纯磨玻璃肺结节，通常不需要随访。对于直径5～10mm的纯磨玻璃肺结节，每年复查1次CT，共3年。对于直径10mm的纯磨玻璃肺结节，首次CT检查后3个月复查，若病灶持续存在，除非患者不能耐受手术，否则建议行非手术活检或外科手术治疗。(2)对于直径≤8mm的部分实性肺结节，应于首次检查后3、12、24个月行CT扫描严格定期随访，此后3年每年复查1次CT。在随访过程中一旦发现实性部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗。对于直径8mm的部分实性肺结节，需在首次检查后3个月复查CT，若病灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。对于直径15mm的亚实性肺结节，无需复查CT，直接积极处理。

这里有两个信息需要补充：

1）实性结节另当别论。

2）肺结节CT多平面重建技术的应用，可能会减少随访次数，因为影像学对结节的定性将会更加准确。

肺结节切除手术是不是一定要打开胸腔？

很多肺部结节患者对于是否手术下不了决心，有一个很大原因是害怕常规开胸的巨大创伤。电视胸腔镜技术是目前解决这种两难局面的最佳选择，通过胸壁的1-3个小切口，即可完成对胸腔内肺部结节的探查和活检。在准确诊断之后，如果是良性疾病，胸腔镜手术可将其完整切除，免去不必要的担心；如果是恶性疾病，早期肺癌患者可以采用胸腔镜下的“肺癌根治术”，既保证了肿瘤的早期根治，又最大限度地降低了手术创伤。这样也才真正使健康体检起到应有的作用。

医生手术时如何找到这么小的结节？

直径1cm左右、实质性成分较多的肺结节质地与正常肺组织差别较大，术中一般可触及；而定位质地偏软的亚厘米结节，一直是胸科医生无法回避的难题，很多结节本可先行局部切除，就因为无法准确定位而直接行肺叶或肺段切除，而在术后又找不到结节，无法获得病理确诊。医院胸外科自年起采用CT引导下Hook-wire肺结节定位技术，取得显著效果。

听说CT的辐射量比胸片大得多，用CT作为肺部疾病筛查到底合不合适？

随着CT技术的进步及低剂量螺旋CT的普及，1年内有限的CT扫描应当是安全的。研究结果显示，CT扫描的肺部结节阳性检出率为24.2%，是胸部X线摄片（6.9%）的3倍。美国国家肺癌筛查试验（NLST）结果显示，筛查能使肺癌患者的死亡率降低至20.3%，是近10年来肺癌研究最重大的成果之一。80%-90%的患者可通过微创手术彻底切除肿瘤而治愈，无须进一步行放化疗，手术创伤小，术后患者生存质量高，故筛查有望使肺癌患者群体的分期前移，从而带动肺癌治疗进入一个新的时代。

作者简介：周成伟—宁医院胸外科副主任医师，目前致力于早期肺癌的影像学诊断和腔镜下微创手术。

感谢周主任的投稿，如果您也有稿件需要投递，请发送到jiangyt