MDT3天搞定甲状腺癌沭阳县人民医院甲

甲状腺癌多学科团队（MDT）

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，近年来在我国发病率逐渐增高。甲状腺癌的病理类型多样，生物学行为差异很大。单纯外科手术治疗不能满足甲状腺癌的治疗要求。我国甲状腺癌的诊治水平近年虽有很大提高，但治疗效果与国际水平还有差距。早在年，美国亚利桑那大学医学中心就建立了包括外科、内分泌、核医学和肿瘤学专家组成的甲状腺癌多学科综合治疗团队（multidisciplinaryteam，MDT），对每一个甲状腺癌病例进行会诊，根据疾病的侵袭潜能治疗有效的治疗方案，取得了很好的治疗效果。

近年来，由于甲状腺癌发病率增加、人们对发病机制更深入的认识以及新技术、新理念的出现，参与甲状腺癌诊疗的科室逐渐增加，既往的诊疗模式已经无法满足现有要求。现在甲状腺癌MDT成员需要包括"核心成员"和"衍生成员"。核心成员由甲状腺或头颈外科、内分泌科、核医学科、病理科、超声科、影像科的医师组成，定期进行病例讨论。"衍生成员"包括其他相关科室，如耳鼻喉科、胸外科、整形美容科、康复科、放疗科等专科医师，根据具体病例的需要参与MDT的活动。

医院周业庭院长亲自倡导并建立我院“甲状腺肿瘤多学科诊疗团队模式（MDT）”后，各相关科室不断相互学习和磨合，形成更加专业、更加完整的诊疗团队，大大缩短患者诊疗时间，减少了诊疗费用，为甲状腺肿瘤患者带来福音。下面我们通过一个病例来了解甲状腺癌MDT模式的优势。

DAY-1-:40内分泌科门诊初诊

一般情况：女，23岁，体检发现右侧甲状腺结节2年余，结节部不适1周。

简要病史：既往体健，否认头颈部放射线照射史，否认甲状腺疾病家族史。

体格检查：甲状腺峡部右侧可触及直径约1cm圆形结节，质硬，活动度良好，无压痛，未触及肿大淋巴结。

既往检查：

-3-3甲状腺超声

-1-:47内分泌科门诊

内分泌科接诊医生考虑，年轻女性，发现甲状腺结节2年余，近1周有不适感，既往就诊均考虑甲状腺良性结节，内分泌科接诊医生认为上述超声报告不规范，提供信息有限，予开立检查，完善甲功三项+TPOAb+甲状腺超声（含弹性成像），同时与超声科医师提前沟通。

-1-:20超声科

超声提示：甲状腺峡部见一结节10.6mm*6.6mm，呈实性（2分），低回声（2分），纵横比小1（0分），边缘光滑（0分），未见点状钙化（0分），综合评分为4分，考虑ACRTI-RADS4类（恶性可能5-20%）

超声弹性成像：EI、VTIQ均显示质地硬，分级IV级，VTQ=3.18m/s。

超声科医师考虑，该患者甲状腺结节为TI-RADS4类，恶性可能5-20%，弹性成像提示恶性可能，且峡部及锥状叶位置特殊和肿瘤生长方式不同，故怀疑为甲状腺乳头状癌可能性较大，建议行甲状腺结节细针穿刺抽吸活组织检查（FNAB），同时立即与开立检查的门诊内分泌科医师沟通。

-1-:20内分泌科门诊

甲功及PTOAb结果回示，患者至诊室之前内分泌科医师已与超声科医师沟通并一致认为：患者年轻女性，甲状腺结节为ACRTI-RADS4类，按指南要求，如果4类结节≥10mm且＜15mm应继续随访暂不行FNAB。

但除了ACRTI-RADS分类标准以外，其他提示恶性的因素也需考虑，如结节弹性成像质硬、峡部结节位置的特殊性、结节合并存在桥本甲状腺炎（研究显示：桥本甲状腺炎是甲状腺乳头状癌的独立危险因素，伴甲状腺结节的桥本甲状腺炎患者患甲状腺乳头状癌的风险显著增加），综合考虑，该患者的甲状腺结节为甲状腺乳头状癌的几率较大，我们一致建议行甲状腺结节细针穿刺抽吸活组织检查（FNAB）。

但是患者比较怕疼，觉得在脖子上扎针感觉瘆人，另外担心穿刺可能损伤血管、神经，甚至想到万一是肿瘤经过穿刺扩散咋办？

甲状腺结节细针穿刺抽吸活组织检查（FNAB）有没有风险？

由于在超声下颈部的重要结构诸如气管、食管、颈动脉等均清晰可辨，且穿刺针细小（一般不超过1mm），往往出现并发症的几率较低，主要为穿刺部位疼痛、出血、血肿形成、感染、喉返神经麻痹、气管损伤等，其中以穿刺部位疼痛和局部血肿形成相对常见，但都属于可控范围。

另一个多数人所担心的问题，就是穿刺活检到底会不会引起肿瘤细胞转移。事实上，由于细针穿刺活检导致甲状腺癌细胞经针道种植的发生率极低，截止至年为止，全世界仅报道了19例，而在最近十余年间均未见报道。因此，甲状腺细针穿刺活检对于绝大部分人而言还是很安全的。

经过门诊内分泌科医师的耐心解释，患者同意行FNAB。

-1-:51开立FNAB申请单

内分泌科医师与超声科医师、病理科医师沟通，并行相关准备。

-1-:10至超声科行FNAB

超声引导下，采用一次性5ml细针穿刺甲状腺，见针尖送达结节中央后，反复抽吸4次，吸取少量组织涂片酒精固定，送病理细胞学检查，穿刺过程顺利，术后中央未见明显组织间隙出血暗区，门诊观察20分钟后病人无不适，离院。

DAY1-1-24等待结果的一天DAY2-1-:11穿刺细胞学病理回示

甲状腺穿刺涂片（×4张）：见异型的甲状腺滤泡上皮细胞，可见核沟及核内包涵体，符合甲状腺乳头状癌改变。

-1-:00

普外科、内分泌科、超声科、病理科医师沟通，建议当日住院。

按ATA指南，甲状腺单叶切除指征放宽，下述情况给予甲状腺单叶切除：甲状腺癌直径在1-4cm；没有甲状腺外浸润，也没有任何淋巴结转移的证据；也可以根据疾病的特点和患者的意愿采取甲状腺全切或者近全切术式。对于肿瘤较小(T1-2)、非侵袭性、临床无淋巴结转移(cN0)的乳头状甲状腺癌（PTC）及大部分滤泡状甲状腺癌（FTC），新版指南认为，可以只行甲状腺切除而不行预防性颈中央区淋巴结清扫，具体情况可根据术中所见及病理确定。

-1-:08普外科入院

行术前准备，拟明日手术

DAY3-1-:05手术开始

行甲状腺右侧叶+峡部切除术

-1-:18术中冰冻病理回示

冰冻病理：甲状腺右叶及峡部：乳头状癌

-1-:25手术结束

通过包括内分泌科、超声科、病理科、普外科的甲状腺癌多学科团队（MDT）诊疗模式，医院开始到手术结束只用了3天，显著缩短了诊疗花费时间和费用，体现了我院“以人为本、以患者为中心”的服务理念。

MDT仍在继续，该患者病情需要时将有更多的专业参与进来……

以患者为核心开展MDT

在传统就诊模式当中，患者经常不知道应该看哪个科室，可能因为在医疗选择上缺乏足够信息而忽略一些科室。而且，医院的不同科室大多“各自为政”，缺少沟通交流，甚至导致患者反复就医，多次转诊，依从性差，费用又高。

而甲状腺癌是全身性疾病，需要多学科联合治疗。有了MDT，患者可以在同一个时间内汇集多科室协同会诊，让甲状腺或头颈外科、内分泌科、核医学科、病理科、超声科、影像科甚至后续康复科的众多专家同时解答问题，从一开始就制定全面的诊疗计划，让患者少走弯路。

和传统的单科室诊疗相比，医生在MDT中的工作量有所增加，但就医过程的关键也因此从“医生核心”转变为“患者核心”。医院就能和所有相关的医生见面，既能帮助患者节约时间，又能减轻费用上的压力。

而且，单科室医生有时难以保证治疗方案%正确，MDT则汇聚多学科专家，拿出的方案更加全面。讨论过程中，医生能够听到其他科室的意见和方案，也能提高自身水平。

近年来，随着MDT概念的普及，我国临床肿瘤诊治的MDT建设进展迅速，以乳腺癌、结直肠肿瘤为代表的多学科综合治疗开展迅速，对肿瘤诊治水平提高发挥了重要作用。对甲状腺癌，虽其疾病的本质需多学科治疗，但MDT的理念仍需普及，多学科治疗的实施有待加强。

甲状腺癌诊断需多学科完成

甲状腺癌早期多没有特殊的临床症状，其诊断依赖于甲状腺超声和细针穿刺细胞学活检。但随着甲状腺癌分子生物学研究的深入，甲状腺癌诊断方法已发展为影像定位-细胞病理-分子靶标多层次诊断体系。分子诊断为对FNA诊断不明确的甲状腺结节术前进一步评估恶性风险提供了可能。

术前对甲状腺癌做出精确的病理、分期甚至分子诊断，使甲状腺手术、淋巴结清扫方式更加有章可循。我们正在进入大数据时代，不远的将来，通过基因组学、转录组学、蛋白质组学，甚至代谢组学及表型组学等数据的综合分析，对甲状腺癌进行更加细致的分类将成为可能。因此，通过MDT协作，对甲状腺癌，尤其是进行精准诊断，具有重要意义。

甲状腺癌的治疗需多学科参与

来源于甲状腺滤泡上皮的分化型甲状腺癌，仍然具有一定的摄碘能力，且表达TSH受体。这种特有的生物学特性，赋予放射性碘治疗和TSH抑制治疗在分化型甲状腺癌治疗中不可或缺的地位，分化型甲状腺癌手术治疗后需进行多学科的综合治疗。

另一方面，甲状腺在解剖学上毗邻喉、气管、食管和头颈部重要血管，复发和晚期肿瘤常常侵犯上述器官组织，需多学科合作，进行术前评估和完成手术。对残余病灶处理，介入或外照射治疗对疾病有一定控制作用，分子靶向药物也逐渐应用。因此，甲状腺癌MDT是其治疗的客观需求。

甲状腺癌的术后管理需学科完成

分化型甲状腺癌的预后好，多数患者经过治疗后可长期生存，但需终身服用甲状腺激素，同时疾病存在复发风险，需长期随访。对甲状腺癌进行精确的术后分期和危险分层，以指导预后评估、制定随访计划和后续治疗，是甲状腺癌规范化治疗体系的基准。新版甲状腺癌治疗指南提出需对甲状腺癌的复发风险进行动态评估，包括定期检测血清Tg水平、I-全身显像（I-WBS）和超声检查等，必要时需采用CT、MRI、PET-CT等成像方法。

同时，由于病程长，部分患者可能产生对复发和转移的深切忧虑等不良的心理反应。MDT的建立和多学科综合治疗的实施，有助于甲状腺癌术后规范管理和患者生理和心理的康复。

甲状腺癌MDT的建设

规范化开展甲状腺癌的多学科综合治疗，必须组建一个甲状腺癌的MDT。肿瘤的MDT医院的常规医疗管理制度之一，医院医疗行政管理层面确立MDT的运行制度并监督执行。

甲状腺癌MDT成员可包括"核心成员"和"衍生成员"。核心成员由甲状腺或头颈外科、内分泌科、核医学科、病理科、超声科、影像科的医师组成，定期进行病例讨论。"衍生成员"包括其他相关科室，如耳鼻喉科、胸外科、整形美容科、康复科、放疗科等专科医师，根据具体病例的需要参与MDT的活动。

MDT需有相对固定的核心团队人员，设置固定的讨论和会诊时间。讨论内容应详细记录，对病例情况及时通报与反馈，以使甲状腺癌患者得到规范化的治疗和管理。笔者医院层面设立了甲状腺疾病会诊中心，负责组织包括甲状腺癌在内的甲状腺疾病的MDT。

分化型甲状腺癌的规范化综合治疗

分化型甲状腺癌的治疗需序贯的外科手术、放射性碘治疗、内分泌抑制或替代治疗。作为MDT的核心成员，甲状腺外科、核医学科和内分泌医师需密切合作，考虑甲状癌治疗的流程，甲状腺癌MDT的主席由甲状腺外科医师担任可能更有利于工作开展。甲状腺结节的发病率高，而多数结节不需特殊处理。对甲状腺结节进行规范评估，从大量甲状腺结节中筛查恶性结节是诊治关键。同时，目前对甲状腺微小癌的处理也存在不同意见。

基于此，MDT可通过开展联合诊治门诊和疑难病例会诊中心，对患者疾病进行规范评估，制定个体化治疗和随访方案，达到最佳的卫生经济学效果。MDT还需定期学术交流，解读指南，制定本单位的治疗方案和共识，达到规范化治疗和个体化治疗的统一开展。

总结

甲状腺癌的内在生物学特性决定其需多学科综合治疗，同时，分化型甲状腺癌是否存在过度治疗的问题也存在争议，因此组建MDT对甲状腺癌进行包括外科、内分泌科、核医学科、放疗、影像、病理等专科在内的会诊讨论，进行多学科综合治疗对提高患者生存质量，改善患者预后，同时避免过度治疗具有重要意义。MDT模式可最大限度地发挥各学科专长、加强学科间协作，为甲状腺癌患者提供规范化和个体化相统一的综合治疗。

End

参考文献：

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