头条严重甲状腺功能减退患者的麻醉管理

本文作者为，医院麻醉科吴洁王天龙*姚东旭，本文已发表在《麻醉学大查房》年第2期上。

1.病例摘要

患者女，74岁，68kg，cm。主因“间断无痛肉眼血尿3月余”入院。既往史：高血压病史3年，平素口服降压药，血压（BP）控制在～/70～80mmHg（1mmHg=0.kPa）；脑梗死病史4年，无明显后遗症；慢性肾功能不全3年，接受中药治疗，具体不详；血小板减少病史。入院检查：BP/80mmHg、心率（HR）57次/min、呼吸(RR)18次/min。查体：神清、反应稍迟钝。生化检查示：肌酐μmol/L，尿素10.84μmol/L，甘油三酯3.07μmol/L，总胆固醇7.01μmol/L，尿酸μmol/L。血常规示：血红蛋白（Hb）84g/L，血细胞比容（Hct）24.9%。血气分析示：肺功能：限制性通气功能障碍（中度）；肺总量正常、残气量升高；通气储备80%[一秒钟用力呼气量（FEV1）1.12L；FEV1/用力肺活量（FVC）%；残气量／肺总量比值（RV/TLC）68%]。入院后CT检查发现右侧输尿管中段占位；胸腔、心包积液。胸片提示：心影增大。心脏彩超提示：射血分数79%；左心房扩大；左心室壁节段性运动异常；双室舒张功能减低；心包积液（中至大量）。心电图（ECG）示：窦性心动过缓；低电压；T波改变。心内科会诊后建议：予呋塞米（速尿）40mg及螺内酯。综合患者情况：反应迟钝、表情淡漠，高胆固醇、高脂血症、窦性心动过缓，影像学检查示胸腔和心包积液，考虑甲状腺功能异常，检查甲状腺功能(甲功)。甲状腺五项结果示：三碘甲状腺原氨酸（T3）0.0（0.6~1.81）ng/mL，四碘甲状腺原氨酸（T4）0.30（4.5~10.9）μg/dL，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）0.0（2.3~4.2）pg/mL，游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）0.19（0.89~1.76）ng/dL，促甲状腺素（TSH）66.2（0.55~4.78）μIU/mL。内分泌科会诊：诊断为桥本氏甲状腺炎；予左甲状腺素钠片（优甲乐）12.5mg/d。拟行“腹腔镜下右肾、右输尿管全长切除术”。术前多科室会诊，建议如下：①患者重度甲状腺功能减退，未治疗，建议行甲状腺素替代治疗；②大量心包积液，手术风险大，给予利尿等对症处理；③建议患者出院继续甲状腺素替代治疗，定期复查甲功，待甲功正常后行手术治疗。

患者出院行甲状腺素替代治疗2月后再次入院。甲状腺五项结果示：T30.81ng/mL，T49.30g/dL，FT32.17pg/mL，FT41.09ng/dL，TSH6.79IU/mL。生化检查：肌酐mol/L，尿素10.86μmol/L，余大致正常。血常规：Hb88g/L，Hct27.6%。心脏彩超示：心包积液（少量）。术前多科室会诊：患者甲状腺功能较前明显改善，心包积液较前减少；术前诊断为右输尿管癌，需限期手术。

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1甲状腺功能减退症

2.1.2.2甲状腺激素的生理学

2.1.2.3甲状腺功能减退症的临床表现

2.1.2.4甲状腺功能减退症的实验室检查及治疗

2.1.2.5甲状腺激素的作用

2.1.2.6甲状腺功能减退症患者手术时机的选择

大多数专家认为，轻至中度甲状腺功能减退症不会增加手术的风险。然而对于未纠正的严重甲状腺功能减退症或黏液水肿昏迷或术中潜在心血管不稳定和黏液性水肿昏迷的情况，需暂停择期手术；甲状腺功能正常、临床症状改善、TSH恢复到正常范围后方可行择期手术，而对于急诊手术，需要给予T3和皮质激素（氢化可的松）进行替代治疗。

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2.2术中管理

2.2.1实际术中管理

2.2.1.1麻醉诱导

2.2.1.2麻醉维持

2.2.1.3术中监测

2.2.2术中管理分析

2.2.2.1甲状腺功能减退症患者的麻醉前准备

2.2.2.2如何进行麻醉诱导？

氯胺酮有正性肌力和交感活性，故可以作为麻醉诱导药物。依托咪酯对血流动力学影响较小，可以用于麻醉诱导。琥珀酰胆碱可能增加胃内压，可以增加反流、误吸的风险，建议慎用。

2.2.2.3如何进行麻醉维持？

由于甲状腺功能减退症患者对中枢神经系统和呼吸抑制药物敏感，故应慎用镇静或镇痛药物。同时还需慎用挥发性麻醉药，因为这类药物可减弱压力感受性反射，导致心脏抑制和血管扩张，可能伴随低血容量，引起BP大幅下降。麻醉维持时，肌松药并非必需的，由于药物代谢减慢和基础肌力较弱，可能会引起肌松作用延长。对于需要使用肌松药、但合并肾功能不全的患者，可选用不经肾脏代谢的肌松药。

2.2.2.4如何进行术中监测？

对于甲状腺功能减退症患者，应该进行BP、HR、ECG、SpO2监测，以便处理心脏失代偿情况。术中推荐采取保温措施来预防低体温的发生。由于甲状腺功能减退症患者的肌肉兴奋性降低，术中可以进行肌松监测来指导肌松药物的使用和指导术后气管导管的拔除。最好在术前进行有创监测，若患者目前或既往存在充血性心力衰竭、心肌缺血或者肾功能衰竭，建议放置中心静脉导管，同时还可以采用经食管超声多普勒、Flotrac/Vigelio系统评估心脏功能，同时可用来评估容量状态，指导术中液体输注。

2.2.2.5术中出现严重低血压，如何处理？

肾上腺皮质增生是甲状腺功能减退症患者常见的合并症，可引起糖皮质激素生成减少。若患者在适宜的液体治疗和药物干预后仍然低血压，此时应该考虑到肾上腺皮质功能不全的问题。对于存在心肌收缩力减低的患者，可选用米力农，因为甲状腺功能减退症患者的SVR通常较高，米力农是磷酸二酯酶抑制剂，具有正性肌力和扩血管的特性，故更为适合。

2.2.3本例患者的术中麻醉管理实践总结

2.3术后管理

2.3.1实际术后管理

2.3.2患者是否拔管？

2.3.3黏液性水肿昏迷

2.3.3.1什么是黏液性水肿昏迷？

2.3.3.2黏液性水肿的诱因及治疗措施

2.3.4本例患者的围术期管理实践总结

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