一例原发性甲状腺淋巴瘤的诊断分享

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病例分享一例原发性甲状腺淋巴瘤的诊断分享　　　　　　　　　　　　　　　　　　

安医二附院超声诊断科毕玉

基本病史：

患者青年女性，发现左侧颈部包块一年余，近期颈部包块进行性增大，遂就诊于我院外科门诊。病程中无畏寒、发热，无心悸、胸闷、呼吸困难，突眼。查体见颈软，颈部皮肤无红肿、疼痛，气管居中，无气管压迫感，无声音嘶哑及吞咽困难。左侧颈部扪及一包块，质硬，边界尚清，大小约3*3cm，可随吞咽上下移动，压痛（-）。全身淋巴结无肿大，体重无明显变。

一般检查

超声检查肝胆胰脾、腹膜后声像图未见异常

胸部CT未发现明显异常

T3、T4、TSH值均处于正常范围

甲状腺超声检查

甲状腺峡部横切面

甲状腺两侧叶不对称，左侧叶体积增大。

甲状腺内仅部分区域可见甲状腺正常组织回声。

双侧颈部可见数枚淋巴结回声，形态结构未见明显异常。

右侧叶横切面

左侧叶横切面

右侧叶纵切面

左侧叶低回声

右侧叶低回声

右侧叶血流信号

右侧叶血流信号

好奇的路人甲

所以说这个患者到底考虑什么呢？

漂亮的女医生

超声结果提示：甲状腺弥漫性病变

甲状腺两侧叶弥漫性低回声结节（以左侧叶为主，占位？慢性炎性病变？）

漂亮的女医生

可能的结果A、桥本甲状腺炎；B、亚急性甲状腺炎；C、甲状腺淋巴瘤；D、甲状腺癌

CT

增强CT结果提示

甲状腺左侧叶体积增大，内可见多发大小不等占位，并累及甲状腺峡部，边界欠清，局部突出于轮廓外，增强扫描明显强化。

提示：甲状腺占位

手术治疗——术中

全麻下行“甲状腺左叶+峡部切除术”术中见左侧甲状腺呈多结节病变，结节融合，质地硬，边界不清，正常腺体少，峡部及右侧甲状腺正常。

病理镜下表现

甲状腺实质被大细胞弥漫浸润,甲状腺滤泡被破坏,大细胞具有中心母细胞形态;细胞体积大,胞质多,淡染或弱嗜碱性,核大,核仁明显;

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免疫组化

EMA部分+，S-，CyclinD-，LCA+，CD5部分+，Calcitomin-，CgA-，CD10+-，Syn-，TTF1-，TG-，CD3部分+，CD20+，UCHL1部分+，Bc12部分+，CD79a+，NSE-，CK-，CD30+-。

讨论

带眼镜的男医生

原发性甲状腺淋巴瘤（PTL）临床发病率极低，有研究表明其发病率占淋巴瘤发病率的2%左右，占甲状腺恶性肿瘤的1.3-2.5%。研究表明PTL绝大多数为非霍奇金淋巴瘤，其中以弥漫性大B细胞性淋巴瘤（DLBCL）多见。

美丽的女医生

PTL一般多发于中老年人，其中50-60岁的女性为多，男女发病比例约为1：4。PTL病因尚不明确，目前多认为与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和抗原刺激有关。且研究结果表明合并桥本甲状腺炎的PTL发生率约25%-%，其概率比正常人高出约40-80倍。

带娃的男医生

PTL的主要临床表现有1、甲状腺肿块。是最常见的体征之一,尤其对于高度恶性淋巴瘤,其肿块常迅速增大;2、25%~30%患者出现颈部结构受压迫或浸润症状。如声音嘶哑、喘鸣或呼吸困难、吞咽困难;3、同位素扫描可见冷结节或摄入减少的区域;4、65%~80%患者外周血中可检测到甲状腺球蛋白抗体(TAG)和/或微粒核抗体(MCA);5、甲状腺功能正常或减低。

小仙女主任

PTL缺乏特异性的症状与体征，临床上常常出现误诊现象。有文献报道，PTL可通过超声检查和超声引导下细胞学检查而确认。

超声声像图改变及PTL鉴别诊断

结节型

多见，表现为腺体内单发或多发结节;内部无粗大或微小钙化；边界清晰；后方回声不衰减，甚至增强；纵横比不失调；内部“条索状”及“网格状”高回声；CDFI示血流不丰富。

鉴别诊断：有研究提示病灶后方回声增强是PTL常见的超声征象。另外，PTL内点样钙化者少见。

混合型

较少见，表现介于另外两种类型之间，腺体增大，回声明显不均匀，呈结节样或片状减低。

鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎因为滤泡不断破坏而形成纤维结构，超声表现为典型的网格样改变，而PTL此种情况少见。不过对于在慢性淋巴细胞性甲状腺炎基础上发展而来的PTL，二者不好鉴别。

弥漫型

病侧腺体显著肿大，回声普遍极低，呈较均匀的低回声，病灶与正常甲状腺或周围组织分界清晰，回声与局灶型PTL相同。

鉴别诊断：

多数桥本甲状腺炎较PTL血供丰富，但桥本甲状腺炎后期内部血流转为正常或较稀疏时与PTL血供表现相重叠；存在残余正常甲状腺组织支持PTL；颈部异常肿大淋巴结提示PTL。

小鲜肉主任

结节内钙化、血流信号、边界等对于诊断PTL的指导意义目前尚不能明确。甲状腺CT或PET-CT检查可提高原发性甲状腺淋巴瘤诊断率。

带宝的男医生

PTL是一种少见的甲状腺恶性疾病，临床及影像学表现缺乏特异性。对于那些颈部肿物迅速增大及有慢性淋巴细胞性甲状腺炎病史的患者，尤其是女性患者，应高度怀疑原发性甲状腺淋巴瘤可能，应尽快行甲状腺超声检查，必要时行超声引导下穿刺活检以明确诊断，这有助于原发性甲状腺淋巴瘤的早期诊断。

干货奉上一些PTL的超声声像图

　　　　　　　　　　　　　　　　　　毕玉

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