癌症患者的抑郁和焦虑

癌症治疗的进展意味着现在被诊断为癌症的人中有一半可以存活至少10年以上1，表明许多癌症是一种长期的状况。精神疾病如抑郁和焦虑是癌症常见的并发症，但往往被忽视，影响生活质量、治疗依从性、癌症生存期以及治疗费用2,3。在癌症全程中的任何时点，无论是在治愈性治疗还是缓和治疗中，癌症患者的抑郁和焦虑发生率最高可达20%和10%4。癌症临床中，焦虑或抑郁的诊断和治疗差异表明了对这些问题的认识不足5。抑郁与癌症治疗的依从性差以及生存期差有关6，在所有癌症患者中自杀风险增加应该引起注意7。

本次临床更新概述了癌症患者抑郁和焦虑的患病率、病因学以及管理，以提高临床医生对癌症精神疾病后果的认识。

癌症患者的抑郁和焦虑有多普遍？

一项系统性综述与meta分析显示了癌症患者的重症抑郁（15%）、轻度抑郁（20%）以及焦虑（20%）4患病率。这些数据远超过去1年一般人群的抑郁（5%）和焦虑（7%）患病率8。三分之二存在抑郁的癌症患者也有临床上显著的焦虑症状3。不同癌症之间的数据有差异，重症抑郁大约发生在13%肺癌、11%妇科恶性肿瘤、9%乳腺癌、7%结直肠癌，以及6%泌尿生殖道癌症的患者9。肺癌、妇科恶性肿瘤以及血液学肿瘤的焦虑程度最高10。证据表明，这些差异与不同的预后、疼痛程度以及每种癌症有关的机体显像障碍程度相关，同样也包括特定的肿瘤相关的神经精神作用以及治疗相关的神经精神不良反应3。

来源与选择标准

我们通过PubMed搜索特定肿瘤与治疗，并且使用英国国家健康与临床优选研究所（NICE）指南、食品与药品管理局（FDA）资料，以及我们在临床与科研工作中已经掌握的参考文献。

您需要知道

与一般人群过去1年5%和7%的患病率相比，癌症患者罹患抑郁和焦虑高达20%和10%。

对于与抑郁、焦虑相关的生活质量和生存期下降认识不足。

有些癌症，如胰腺癌和肺癌，会释放出导致抑郁的化学物质；某些癌症治疗，如化疗和激素治疗与抑郁相关。

终末期癌症患者并不比积极治疗中的癌症患者的抑郁更普遍。

要注意抗抑郁药会加重目前的癌症症状以及与化疗药之间存在相互作用：一线药物中舍曲林和西酞普兰的相互作用最小，耐受性好。

据估计，癌症患者重症抑郁的患病率远超一般人群报告的2%9。然而，这些抑郁的癌症患者中有73%没能接受有效的精神科治疗，并且只有5%的患者就诊于精神科医生9。癌症患者的焦虑症状更常与临床抑郁共存，而不是仅仅表现为焦虑11，并且抑郁的治疗也可以缓解焦虑2。

谁的危险最高？

癌症患者抑郁和焦虑的危险因素缺乏特征性。癌症患者抑郁的危险因素包括年龄小、社会剥夺以及女性（对于结直肠癌和肺癌）9。与一般人群不同，癌症中的焦虑与年龄、性别或社会经济状态无关2。它们与既往焦虑或创伤史有关11，以及与转移（对于一些癌症）有关12。那些倾向于将患上癌症归咎于自己的患者比考虑其他因素的患者更容易抑郁13。临床实践还表明，严重程度受诸如功能限制以及社会支持不良等因素的影响。

根据我们的经验，既往有精神疾病障碍的患者在癌症诊断之后需要密切监视，因为这些障碍可能在癌症全过程的任何时间点复发或恶化。例如，盆腔、乳腺或直肠检查会再次加剧患者的创伤后应激障碍，乳房切除术后抑郁障碍的复发，以及由于激素治疗导致双相情感障碍躁狂或抑郁的复发。

既往有严重精神疾病的患者在癌症诊断后的生存期减少。即使剔除了诊断延误的影响，精神分裂症患者的死亡风险仍高达90%，而先前抑郁的患者则高达20%14。

潜在的原因是什么？

癌症患者出现抑郁和焦虑有2个主要途径：生物心理社会模型（涉及生物、心理和社会因素相互作用）以及某些癌症及其治疗的特定神经精神科问题。癌症治疗可能是严重的（有时是快速发作）精神疾病被低估的可逆性原因。

生物、心理、社会学原因

癌症患者的抑郁和焦虑最常见的原因是患者对于诊断、治疗、复发、缓和医疗或生存的心理反应15。治疗固有的伤害（如头发、性功能或脏器）、对于生存的期望，以及对工作和社会角色的影响会导致长期的心理压力。对疾病的感知可以产生生理效应（例如持续的应激导致下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活），从而导致产生的心理症状达到抑郁或焦虑的诊断阈值3。常规化疗的常见躯体不良反应（如呕吐、脱发、黏膜炎以及周围神经病变）可能是慢性心理应激源。

健康焦虑描述了一种基于对躯体症状的错误认知而担心有严重疾病的恐惧。对于康复期患者来说，这是可以理解的，他们的焦虑是被过去（有时错过）的癌症诊断所强化的（图1）。癌症患者的焦虑在显著损害日常功能并与威胁程度不成比例的时候才被认为达到病理水平2。

图1癌症背景下焦虑的认知行为模型

学以致用

癌症患者的抑郁与焦虑有什么不同？这篇文章提供了关于如何改变你的实践来探索癌症患者精神症状的想法吗？

审查建议：

你的患者在头颈部放疗后的第1年有多少人检查过甲状腺功能？

你所有接受盆腔放疗或胃切除术的患者都进行了维生素B12水平的评估吗？

你知道哪些支持服务，用于癌症治疗后出现的持续的躯体反应或是提供心理支持，可以提供给你所在地区的那些生活在癌症之中以及之外的人使用？

癌症或治疗的直接神经精神效应

没有精确估计过归因于特定肿瘤或癌症治疗直接生物学效应的抑郁或焦虑病例所占的比例。有限的肿瘤特异性研究证实它们是临床上显著的少数群体。

特定部位的癌症

几种特殊的肿瘤类型会引起抑郁或焦虑（见信息图），最常见的为胰腺肿瘤（细胞因子介导的重症抑郁）和肺癌（由内分泌副瘤综合征引起的抑郁和焦虑症状）。

大约70%的胰腺癌患者经历了抑郁，50%有焦虑，30%两者都有，抑郁症发生在癌症诊断前几个月，也发生在疾病晚期16。肿瘤释放的细胞因子白细胞介素-6的水平，直接与抑郁的严重程度成正比17。

小细胞肺癌患者中，15%的患者会出现抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），其中大部分患者可能会经历低钠血症引起的情绪低落18。

第三个例子是恶性高钙血症引起的抑郁，影响大约1%的英国癌症患者19。这是由异位甲状旁腺激素相关肽产生的，在非小细胞肺癌、骨髓瘤、肉瘤、乳腺癌、肾癌、妇科肿瘤以及头颈部恶性肿瘤中出现，但也产生于一系列骨转移肿瘤。

癌症治疗

高剂量皮质类固醇激素可导致轻度躁狂（常伴精神病性症状），而长期低剂量则导致抑郁。临床医生对以下情况认识不足：一些常规化疗药物、激素剥夺治疗、新的免疫治疗以及靶向治疗20、放疗和手术治疗的神经精神效应（参见信息图和bmj.