世界中医药大讲堂许筠疑难糖尿病肾病病例

世界中医药大讲堂：第51讲

题目：疑难糖尿病肾病病例

讲者：许筠

单位：医院

本期视频知识点

一、病例

患者59岁，病程久，但来就诊是年，间断多饮多食多尿，伴浮肿腰困一个月。患者16年前就明显出现这些症状，也有体重减轻，当医院，查空腹血糖15mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予口服消渴丸、二甲双胍，为规律监测血糖。5年前出现视物模糊，医院，查空腹血糖15.7mmol/L，检查为糖尿病视网膜病变，诊断为“2型糖尿病合病视网膜病变”，改为胰岛素皮下注射，住院期间血糖控制尚可。2年前多饮多食多尿症状加重，夜尿频，2-3次/晚，头晕，双下肢轻度浮肿，住院治疗。症状见舌淡红，苔薄白，脉沉细。实验室检查出现蛋白尿，24小时尿蛋白定量0.6g,糖化高，甲功异常。T3低，抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺微粒体抗体升高，计算内生肌酐清除率在~ml/min，其他未见明显异常。诊断为糖尿病肾病，桥本甲状腺炎。我们建议糖尿病超过5年应该查尿ACR及尿微量白蛋白。特别是出现甲状腺症状时，应该查甲状腺采超。该患者检查信息缺如，我们在这种情况下予左甲状腺素钠25ug,qd蛭龙胶囊与益气健肾胶囊，这两种药味刘教授的自制制剂，从该患者症状看不是很严重，治疗效果还是挺好的。

1个月前，患者症状加重，神色倦怠，语声低钝，颜面及眼睑虚浮，双下肢可凹形水肿，诊断为甲减，予优甲乐，口服优甲乐后甲功无明显变化，对于患者是否该诊断为桥本甲状腺炎、DT3综合征、甲减还有疑问。优甲乐加量到50ug,患者症状好转，但是不清楚是中药还是优甲乐的作用。服用中药后患者的自觉症状缓解，双下肢水肿减轻，尿白蛋白定量减少。这个病例提示我们在临床工作中确实有很多不完善，有很多相关疾病的实验室检查应该去完善。

病人的病情不单一，在一种疾病的基础上可能去合并其他系统的疾病，我们怎么样在跨学科中与其他学科的医生一起去完善它，以助于我们怎么样使它的诊断更加的准确。

例如这个病人还有很多不确定的诊断，第一他是否还有结缔组织疾病，如果他有结缔组织疾病，他的内分泌抗体也是会增高的，但因为相关检查的缺失，我们无法明确诊断。第二，从他眼睑如卧蚕状看，可能是甲减，同时患者也有桥本甲状腺炎的可能，但如果是桥本甲状腺炎，那我们就不能用优甲乐，过3个月或半年以后我们再去查他的甲功，如果甲功有变化，我们就该重新做一个诊断。那如果是乔本氏甲状腺炎，那体查会发现单侧或双侧甲状腺肿大，彩超回声可能是不均匀的，也可能看到个别甲状腺结节的不规则增大，这都是桥本氏甲状腺炎的症状，跟其他的甲状腺彩超是不一样的。

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