自身免疫性脑炎与癫癇

医院神经内科

脑病：年国际脑炎联盟提出脑病是指超过24h的精神状态改变，包括意识水平下降、昏睡、意识障碍或人格变化[Venkatesan,]。

脑炎：脑病基础上满足以下六项标准中的至少三项：

1、发病前后72h内体温≥38oC；

2、全面或部分性EP发作，不能完全归于已有EP；

3、有新发CNS局灶性病变表现；

4、脑脊液白细胞50×/L；

5、影像学示新发或急性脑实质病变表现；

6、脑电图符合脑炎表现。

自身免疫性脑炎（AutoimmuneEncephalitis,AE）

泛指一大类由于免疫系统针对中枢神经系统抗原产生反应而导致的疾病，以急性或亚急性发作的癫痫、认知功能障碍及精神症状为主要临床特点。

自身免疫性脑炎(AE)

1.流行病学

2、病因、病理及分类

3、临床表现

4、诊断与鉴别诊断

5、治疗

6、不同类型AE的特点

7、癫癇与AE关系

8、抗体与AE关系

ＡＥ流行病学

1、年，许等首次报道我国抗NMDAR抗体脑炎。

2、年，英国1项脑炎研究示，没有明确感染患者中21%病

例是由NSAb介导的AE［Granerod,］。

3、医院2年内临床疑似脑炎患者血清及CSF中有

20%的病例可检出NSAb

医院NSAb阳性脑炎患者比约13%。

病例资料--北京****医院

—--年7月至年7月住院病人共例

类型例数男/女平均年龄（范围）合并肿瘤

抗NMDA受体脑炎/.7（9-51）9例卵巢畸胎瘤

抗LGI1抗体脑炎/.4（26-79）

抗GABAB受体脑炎86/.4（45-64）6例肺癌（3例小细胞肺癌)

抗CASPR2抗体脑炎53/.2（31-75）

备注：2例抗LGI1和CASPR2双抗体阳性

我科近期AE病例

1.郭×，71岁，男性，记忆力减退伴发作性意识丧失8月，LGI1抗体阳性

2.张×，45岁，男性，发作性四肢抽搐伴意识障碍1周，抗GABAB受体阳性

3.褚×，13岁，男性，言语不利、四肢无力12天，GM-2抗体阳性

4.何×，36岁，女性，记忆力减退3周，癫癇发作，LGI1抗体阳性

5.贺×，61岁，男性，发作性四肢抽搐15天，抗GABAB受体阳性；NMDAR阳性

6.王×，57岁，男性，发作性意识障碍10天。NMDAR阳性。

年共收治自免脑炎29例。其中NMDAR抗体脑炎10例、GABAB抗体脑炎6例、LGI1抗体脑炎6例、Ma2抗体脑炎2例、其他5例。约占15%。

自身免疫性脑炎

1.流行病学研究

2、病因、病理及分类

3、临床表现

4、诊断与鉴别诊断

5、治疗方法

6、自身免疫性脑炎各型的特点

7、癫癇与自身免疫性脑炎的关系

8、抗体与自身免疫性脑炎的关系

脑炎病因

u感染性因素：病毒、细菌、真菌、原虫等，有明确病因。

u非感染性因素：自身免疫性脑炎、毒素、创伤、变性、营养性等。

AE神经病理

u主要表现：以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质，并在血管周围形成套袖样结构，类似病毒性脑炎改变，却不能在组织中检出病毒抗原、核酸及包涵体。

免疫性脑炎分类

根据MRI

异常部位分类

B

根据病变部位分类A免疫性脑炎分类C根据局部病变部位分类

其他分类方法ED根据病因学及治疗方法分类

病变部位分类

u新皮层及皮层下白质：Rasmussen脑炎、急性播散性脑脊髓炎、急性出血性白质脑炎等。

u边缘系统：边缘系统脑炎（LE）。

u间脑：NMOSD、急性间脑综合征、发作性睡病等。

u基底节：基底节脑炎、小舞蹈病、抽动秽语综合征等。

u脑干：表现为BBE、CLIPPERS、PERM、NMOSD、僵人综合征、眼阵挛－肌阵挛综合征(OMS)、延髓极后区综合征等。

u小脑：副肿瘤性小脑变性（PCD）、小脑综合征等。

u下丘脑：体温升高、体重变化、多睡、内分泌功能障碍。

MRI异常部位分类

u边缘叶脑炎

u边缘系统外脑炎

u全脑炎

根据病变局部分类

u灰质普遍受累（脑灰质炎）：副肿瘤综合征、非副肿瘤综合征

u白质受累（白质脑炎）：急性播散性脑脊髓炎、急性出血性脑脊髓炎

u血管内皮细胞受累（血管炎）：原发性中枢神经系统血管炎、系统性血管炎相关性脑炎、结缔组织病相关脑炎等。

病因学及治疗分类

u特异性抗原抗体相关性AE

一）中枢神经系统副肿瘤综合征

二）非中枢神经系统副肿瘤综合征

u非特异性抗原抗体相关性AE

u特异性抗原抗体相关性AE

一）中枢神经系统副肿瘤综合征

1.细胞内抗原抗体相关脑炎（传统副肿瘤综合征）

神经元内抗原包括Hu、Yo、Ri、Ma2、CV2(CRMP5)、Amphiphysin、GAD、SOX?等。

相关肿瘤包括小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌、睾丸生殖细胞瘤等。好发年龄40-70岁。

大多预后不良，对免疫治疗反应相对较差，神经系统症状缓解困难。

2.细胞表面抗原抗体相关脑炎

神经细胞表面抗原包括：NMDAR、AMPAR、GABABR、mGluRe、GlyR、LGI1、Caspr2、VGKC等。

可伴发于肿瘤，如畸胎瘤、胸腺瘤、小细胞肺癌、乳腺癌等。抗NMDAR脑炎最为多见，儿童和年轻女性多发。

对免疫治疗反应好，具有缓解、复发特点。

副瘤性神经系统综合症（NPS）

二）非中枢神经系统副肿瘤综合征

u桥本氏脑病

u干燥综合征（Sjogren）脑病

u狼疮脑病

u抗NMO-IgG相关脑病/视神经脊髓炎

病因学及治疗分类

二、非特异性抗原抗体相关性AE

u神经系统结节病

uBehcet病

u急性播散性脑脊髓炎原发性中枢神经系统血管炎

自身免疫性脑炎分类

自身免疫性脑炎分类

u病变部位：AE分为灰质型、白质型及血管炎型。

u免疫机制：细胞免疫型和体液免疫型。

u是否合并相关肿瘤：副肿瘤性AE及非副肿瘤性AE。

u根据血清、CSF检出抗原抗体AE分：

①抗神经细胞核（浆）抗原AE

②抗神经细胞突触抗原AE

③抗神经细胞表面抗原AE

④不明抗原AE

自身免疫性脑炎

1.流行病学研究

2、病因、病理及分类

3、临床表现及辅助检查

4、诊断与鉴别诊断

5、治疗方法

6、不同类型AE特点

7、癫癇与自身免疫性脑炎的关系

8、抗体与自身免疫性脑炎的关系

累及不同部位时可能的症状

1、新皮层及皮层下白质：癫痫、认知功能障碍等。

2、边缘系统：边缘系统脑炎，出现近记忆丧失、精神行为异常及EP发作。

3、间脑：视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）、急性间脑综合征、发作性睡病等。

4、基底节：基底节脑炎、小舞蹈病、抽动秽语综合征等。

5、脑干：表现为BBE、伴肌强直及阵挛的进行性脑脊髓炎（PERM）、

NMOSD、僵人综合征、眼阵挛－肌阵挛综合征(OMS)、延髓极后区综合征等

6、小脑：副肿瘤性小脑变性（PCD）、小脑综合征等。

7、累及下丘脑：体温升高、体重变化、多睡、内分泌功能障碍

AE主要临床表现

记忆力下降：84%。

精神症状：82%

癫癇发作：约70%

意识障碍：42%

诊断AE辅助检查

1.脑脊液

常规、生化、墨汁、抗酸、细胞学、培养

自免脑、EBV、CMV、风疹、单疱ⅠⅡ、AchR

外周血

ANA、甲功8项、肿标、血沉、风湿3项、系统性多血管炎

Torch、自免脑、病毒十项

2.脑电图

24小时动态脑电图

3.MRI

FLAIR+增强

MRI成像的作用

1、影像学在AE的临床诊断中起着重要的作用，特别是部分抗体检测阴性的患者（25%左右）。

2、还可动态观察病变的进展、缓解以及复发的过程，检测疗效。

3、MRI结构成像序列中，FLAIR像是显示病变的最佳序列。

4、AE的影像学表现复杂多样；不同类型的AE表现不同，可累及神经系统的多个部位。

AE影像学表现

常规、生化、墨汁、抗酸、细胞

uMRI是诊断AE的重要影像学手段。

1、约60-70%的边缘系统脑炎患者一侧或双侧颞叶信号异常。

2、部分AE患者（约30%）病程中均无MRI异常表现。

3、头颅MRI中FLAIR序列对发现病变最敏感。

4、部分病例病变区域可见DWI高信号。

5、AE患者MRI没有强化效应，也不能区分副肿瘤性及非副肿瘤性AE。

抗NMDAR抗体检测

AE脑电图

u长时程脑电监测及视频脑电是协助诊断癫痫的有力工具。当患者出现持续性慢波、额部间断节律性δ活动（FIRDA）及极端δ刷节律时，可能提示免疫因素起作用

自身免疫性脑炎

1.流行病学研究

2、病因、病理及分类

3、临床表现

4、诊断与鉴别诊断

5、治疗方法

6、自身免疫性脑炎各型的特点

7、癫痫与自身免疫性脑炎的关系

8、抗体与自身免疫性脑炎的关系

确诊AE

a、符合脑炎诊断标准。

b、没有颅内感染证据。

c、以下三者满足其一：

?C1、脑脊液和／或血清中已知抗神经细胞表面抗原抗体阳性（CBA法），伴或不伴AE相关肿瘤。

?c2、脑脊液和／或血清中已知抗神经细胞核（浆）抗原抗体或抗神经细胞突触抗原抗体阳性（TBA法和免疫印迹法同时证明），伴或不伴AE相关肿瘤。

?c3、脑组织活检确诊，伴或不伴AE相关肿瘤。

很可能的AE

a、符合脑炎诊断标准。

b、没有颅内感染证据。

c、以下两者满足其一：

vc1、脑脊液和／或血清中某种未知抗神经细胞表面抗原抗体阳性（TBA法和神经细胞培养同时证明），伴或不伴AE相关肿瘤。

vc2、脑脊液和／或血清中未知抗神经细胞核（浆）抗原抗体或抗神经细胞突触抗原抗体阳性（TBA法或免疫印迹单独证明），同时伴AE相关肿瘤。

可能的AE

a、符合脑炎诊断标准。

b、没有颅内感染证据。

c、以下两者满足其一：

vc1、脑脊液和／或血清中某种未知抗神经细胞表面抗原抗体阳性（TBA法或神经细胞培养单独证明），伴或不伴AE相关肿瘤。

vc2、脑脊液和／或血清中已知抗神经细胞核（浆）抗原抗体或抗神经细胞突触抗原抗体阳性（TBA法或免疫印迹单独证明），未发现AE相关肿瘤。

vc3、脑脊液和／或血清中某种未知抗神经元核（浆）抗原抗体或抗神经突触抗原抗体阳性（TBA法证明），伴或不伴AE相关肿瘤。

待除外AE

a、符合脑炎诊断标准。

b、没有颅内感染证据。

c、血清及脑脊液中未检测到上述抗体或无条

件检测，伴或不伴AE相关肿瘤。

AE的临床诊断

1.临床表现：癫痫、记忆力下降、精神行为异常等

2.血清学证据：特异性或非特异性抗体阳性；

抗体阳性率约80%左右，特异性90%以上。

3.影像学改变：头颅MR、Flair

4.脑电图改变（慢波或癫痫波等）

5.脑脊液证据（WBC通常少于个/ml，蛋白通常少于mg/dl，IgG升高等）

6.多数病人激素、丙球等治疗有效。

鉴别诊断

1、代谢性疾病：Wernicke脑病、肺性脑病、肝性脑病、肾性

脑病等。

2、感染性疾病：病毒性脑炎（单纯疱疹病毒性脑炎）、结核

性脑膜脑炎、神经梅毒、普通细菌／真菌／寄生虫CNS感

染、神经莱姆病、CJD。

3、神经系统变性病：路易体痴呆（dementiawithLewy

body，DLB）、遗传性小脑变性等。

4、肿瘤性疾病：原发颅内肿瘤及转移瘤，特别需警惕大脑胶质瘤病及淋巴瘤病。

5、遗传性疾病：MELAS、CPEO、Kearns-Sayre综合征（KSS）、肾上腺脑白质营养不良（ALD）等。

6、中毒性疾病：CO中毒、砷中毒、放射性脑病。

自身免疫性脑炎

1.流行病学研究

2、病因、病理及分类

3、临床表现

4、诊断与鉴别诊断

5、治疗方法

6、自身免疫性脑炎各型的特点

7、癫痫与自身免疫性脑炎的关系

8、抗体与自身免疫性脑炎的关系

急性期治疗

1.免疫治疗

清除抗体或降低抗体滴度可使患者病情好转。对于细胞毒性T细胞介导的AE，推荐应用免疫抑制或免疫调节治疗。但由于不可逆的神经损害出现的早且较迅速，治疗反应往往不佳

2.IVIG

静脉滴注丙种球蛋白（IVIg）：IVIgmg/kg/d，静滴5天，1疗程，多于5-10天起效，持续2个月左右。

副作用包括头痛、无菌性脑膜炎、流感样症状和肾功能损害等。

3.血浆置换

置换量每次用健康人血浆0ml和代血浆ml，第1周隔日一次，共3次；若改善不明显其后每周一次，常规进行5-7次。多数在首次或第二次血浆置换后起效，作用可维持1-2个月。

间歇期治疗

利妥昔单抗

?推荐剂量mg/m2体表面积，静滴，每周1次，疗程为22天；应在具备完善复苏设备的病区内进行。

?用前应注意筛查结核、疱疹病毒、肝炎病毒等，用药中需心电监护。

?血脑屏障完整的情况下，不能完全清除CNS内CD20+B细胞。

?利妥昔单抗对抗NMDAR脑炎的实际疗效有待进一步评估，其对抗LGI1脑炎的具体疗效亦不明确，均期待更大样本治疗的临床研究提供循证医学证据。

间歇期治疗

?吗替麦考酚酯：1-1.5g/d口服，每日两次。可用于复发性抗NMDAR脑炎。服用本药患者，第1个月，1次/周全血细胞计数，第二、三个月每月2次,三个月后每月1次,如果发生中性粒细胞减少时,应停止或酌情减量使用本药。

?环磷酰胺：按剂量mg/m2（体表面积）剂量，静滴，每4w一次；或mg/d静滴，每月2-4次；或0mg/月,静滴。总量10-20g

?抗癫痫治疗：根据癫痫类型酌情使用，如丙戊酸钠、卡马西平等。

?精神行为异常处理：奥氮平、维思通、氯丙嗪等

?认知功能障碍处理：酌情使用改善认知功能的药物，但其症状改善取决于脑内病变转化。

自身免疫性脑炎

1.流行病学研究

2、病因、病理及分类

3、临床表现

4、诊断与鉴别诊断

5、治疗方法

6、不同类型AE特点

7、癫痫与自身免疫性脑炎的关系

8、抗体与自身免疫性脑炎的关系

（一）NMDAR脑炎

NMDA受体抗体脑炎

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎Anti-N-methyl-D-aspartatereceptor(NMDAR)encephalitis

u年，美国宾夕法尼亚大学Vitaliani等报道4例伴有畸胎瘤的年轻女性患者，表现为记忆力下降、精神症状、意识障碍和低通气综合征。

u年，Dalmau等在这组病人及另外8例具有类似神经系统表现的病人体内发现了抗NMDA受体抗体，并提出了抗NMDA受体脑炎的诊断

NMDA受体脑炎

uN-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)为离子型谷氨酸受体的一个亚型。有NR1、NR2、NR3三种受体亚型，主要分布在海马、大脑皮层、纹状体、丘脑、小脑及脑干的突触后膜上。

NMDA脑炎发病机制

uNMDA受体位于神经元突触后膜，是一种电压配体双重门控的阳离子通道，主要与突触的传递和可塑性有关

uNMDA受体通常是以四聚体的形式存在，包含有结合甘氨酸的NR1亚单位和结合天冬氨酸的NR2亚单位

uNR1广泛分布于脑内各区，是NMDA受体基本的功能亚单位。

u抗NMDA受体抗体可特异的结合NR1亚单位的胞外区的抗原决定族，引起NMDA受体内化，导致神经元表面的NMDA受体可逆性减少，从而使NMDAR介导的突触功能受损

NMDA受体脑炎流行病学

发病率：

未知；患病人数迅速增长；推测发病率不低

UK：名脑炎病人中4%为抗NMDAR脑炎

美国宾夕法尼亚医学院：3年诊断例

性别：约80%患者为女性

年龄：例病人中，中位年龄23岁（55-76），最小23月

NMDAR脑炎与肿瘤的关系

NMDAR脑炎临床特点

u发病前2周有病毒感染样的前驱症状，如头痛、低热、乏力、咳嗽等。

u精神症状，如淡漠、抑郁、焦虑、恐惧、易激惹、躁狂、偏执、异常行为、妄想、错觉、幻觉。

u认知功能衰退。

u癫痫发作，大发作为主、部分为顽固性EP。

u异动症,其中口面部异动症最常见。

u自主神经功能障碍。

u中枢性低通气常见，表现为低通气，常需要机械辅助通气。

u切除肿瘤或免疫球蛋白治疗有显效。

NMDAR脑炎辅助检查

血清和CSFNMDAR阳性

NMDAR脑炎脑电图改变

u大部分抗NMDA受体脑炎病人脑电图不正常

u通常为非特异性慢波改变，有时可见癫痫样异常放电

u极度δ刷（Extremedeltabrush）：弥漫性高波幅δ慢波活动基础上叠加节律性β活动；该波可能是抗NMDA受体脑炎的特异性脑电图改变，命名为极度δ刷（Extremedeltabrush）。约30%患者出现δ刷，可能与病情严重程度及病程相关，但特异性需进一步验证。

NMDA抗体受体脑炎脑电图—极度δ刷

NMDAR脑炎脑电图改变

抗NMDA受体脑炎：40例

发作间期：33例

?85%不正常，主要为非特异性慢波异常

?10%可见癫痫样异常放电

?18%可见极度δ刷

发作期脑电图：7例

u5例为局灶运动发作

u1例过度运动发作1例痴笑发作

NMDAR脑炎MRI

NMDAR脑炎MRI

病例（一）

庄某，女，70岁，因发作性意识障碍、睡眠增多2月，行走不稳、言语增多1月余收入院。年因卵巢畸胎瘤行手术治疗。

入院查体：神清语利，欣快多语。右眼Horner征，双眼上下视受限，左下肢肌力略差5-级。

头颅MRI：右侧内囊、间脑、中脑、桥脑多发异常信号，部分病灶异常强化。

实验室检查

?血常规、肝功、生化、肿瘤指标、风湿病系列正常。甲状腺功能：TSH、FT4、FT3正常，甲状腺球蛋白抗体IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体IU/ml。

?抗Hu、Yo、Ri阴性：抗NMDAR抗体阳性。

?腰穿：脑脊液常规正常，蛋白略高，糖、氯正常。

?甲状腺超声：甲状腺结节性病变、囊性变。

影像学检查

（二）LGI1抗体脑炎抗富亮氨酸胶质瘤失活基因1脑炎

LGI1脑炎

1.LGI1是一种分泌蛋白质，与两种相关蛋白，突触前ADAM23和突触后ADAM22相互作用，组成跨突触蛋白复合物，包括突触前Kv1.1/Kv1.2钾离子通道和突触后AMPAR支架蛋白。

2.LGI1基因突变引起常染色体显性遗传的部分性癫痫，亦称常染色体显性遗传颞叶外侧癫痫（ADLTE）和以幻听或幻视为先兆部分性癫痫

LGI1抗体脑炎临床表现

u面肩肌张力障碍性癫痫（FBDS）：是抗LGI1脑炎特异性表现，常常出现在边缘叶脑炎症状之前，对抗癫痫药物反应差，免疫治疗（皮质类固醇）反应好。

u可出现典型的边缘叶特征性脑炎表现：记忆力、精神行为异常等。

u有些患者在病程中还可表现为快速进展的可治愈性痴呆。

u顽固性低钠血症（可能与下丘脑和肾脏共同表达LGI1基因有关）。

LGI1抗体脑炎MRI

u头颅MRI：69%不正常

u大部分（87.5%）可见颞区异常信号：长T2、Flair高信号。

u86%局限于颞叶内侧，其中单侧异常38%，双侧异常62%。

病例（二）

v患者男、71岁。

v主诉：进行性记忆力减退伴发作性意识障碍8月，再发5天收入院。

v现病史：15年2月出现记忆力减退，表现为出门驾车时不能想起熟悉的目的地路线。住院期间多次出现发作性意识障碍及四肢抽搐、口吐白沫等。给予激素、丙戊酸钠缓释片等对症治疗，好转出院。病毒性脑炎。

15年8月出现嗜睡、幻觉、“癫痫频繁”发作，当地治疗症状未见缓解、好转。再次入院，给予激素、抗癫痫药物后症状缓解、好转，出院。仍考虑为病毒性脑炎。

15年10月患者又出现癫痫发作及记忆力下降、精神行为异常，以“认知功能障碍、癫痫”原因待查收入院。

查体：神清，言语流利，理解力、判断力、定向力、计算力、记忆力均明显下降。余未发现神经系统阳性体征

v辅助检查：

v头颅MR：未发现异常。

v自免脑抗体系列：LGI1抗体阳性

v治疗：丙球+激素冲击，患者病情明显改善，记忆力等高级皮层功能恢复；癫痫未再发作。

v出院带药：强的松，25mg，1次/早；硫唑嘌呤，25mg,日2次.

出院后随访当中。

病例（三）

v女、36岁。住院号：.

v主诉：间断性精神行为异常，伴记忆力下降2周。

v现病史：2周前受凉后出现头痛、头晕，继之出现发作性意识障碍、精神行为异常、四肢强直、抽搐及记忆力下降。医院诊治，疗效不佳，来我院门诊。查体：高级皮层功能明显下降。

v辅助检查：

脑脊液：常规、生化、细胞学正常。

自免脑系列检查：LGI1抗体阳性

头颅MR：右侧颞叶异常信号影。

（三）GABAB脑炎

抗γ氨基丁酸B受体抗体相关脑炎

GABAB脑炎

抗γ氨基丁酸B受体抗体相关脑炎Encephalitisassociatedwithanti-γ-aminobutyricacid-B(GABAB)receptorantibodies

GABAB脑炎临床表现

GABAB抗体脑炎

国内***医院资料：12例GABA-B受体脑炎

1、癫癇发作12例（12/12）

2、认知障碍10例（10/12）

3、精神行为异常10例（10/12）

4、睡眠障碍3例（3/12）

5、视幻觉2例(2/12)

6、其他：不自主运动2例（2/12）、意识障碍3例(3/12）、小脑体征2例（2/12）

7、ＧＡＢＡＢ抗体：12例血和脑脊液GABAB抗体阳性（12/12）

8、脑电图：中度及以上异常；出现异常放电：4例

9、头颅MRI异常信号：9例（9/12）、病灶累及海马、颞叶、侧脑室旁、丘脑

病例（四）

?患者：男、45岁。

?主诉：发作性四肢抽搐、意识障碍2周收入院。1周前突发四肢抽搐、强直，呼之不应等。约1分钟后好转。发作2次，后家属发现反应迟钝，经常发呆、表情淡漠、答非所问。当地头颅MR未发现异常。

?腰穿，脑压mmH20,蛋白mg/l、常规、生化、细胞学、病毒系列正常。考虑癫痫-病毒性脑炎，给予丙戊酸钠及更昔洛韦治疗4天，病情好转，未再抽搐，出院。

病例（四）

?1周前出现精神症状，心烦、急躁、有攻击行为、意识模糊、嗜睡；并有频繁发作性意识障碍、四肢强直、抽搐。病毒性脑炎治疗，给予甲强和冲击。病情无好转，癫痫连续状态，给予丙戊酸、卡马西平、鲁米那等，疗效不佳；静滴地塞米松10mg/日和抗病毒，并口服利培酮，病情无明显好转反而加重。

?入院第2日：出现意识障碍，精神行为异常、高级皮层功能障碍。

?上午12时左右，呼吸急促、血氧饱和度下降（60-70%之间）、浅昏迷。行气管插管，呼吸机辅助呼吸，血氧逐渐上升，93%以上。

?转入神经重症监护室。病情无特殊变化，抗癫痫药物维持。气管切开，呼吸机辅助呼吸

病例（四）

?入院第4日：嗜睡状态。。。。、仍有发作性四肢抽搐、强直。

?入院第6日：神志转清、但言语含混、时有躁动、胡言乱语、大声喊叫、哭笑无常、打人、伤人行为。

?入院第8日：患者神志较前好转，但反应迟钝，沟通交流困难。未再出现意识障碍及四肢抽搐、强直。逐渐减少抗癫痫药物减量。自主呼吸逐渐恢复。

?第11日：意识状态逐渐好转，但仍有高级皮层功能障碍。血和脑脊液：GABAB抗体阳性。

?头颅MR：右侧颞叶异常信号。

（四）抗Ri抗体脑炎

病例（五）

v女，60岁，发作性意识障碍、二便功能障碍20天。

v患者20天前无明显诱因出现不与他人说话，问话不答，大小便不能控制，不思进食，有时莫名的穿衣服下床活动；同时出现发作性意识障碍、四肢强直、抽搐。

v神经系统查体：神志清楚，精神差，无自发言语，表情呆滞，颅神经检查正常，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，四肢对疼痛刺激均有反应，双侧病理征未引出，颈软，脑膜刺激征阴性。

v化验检查：

血常规：白细胞计数13.81×/L。唾液酸、癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原CA72-4、糖类抗原CA19-9、肝功、甲功、心肌酶、生化、血沉、大小便常规均正常。

v腰穿检查：压力：80mmH2O、蛋白1.79g/L、CSF-IgGmg/L（0-34）、CSF-IgA36.70mg/L，常规、寡克隆带电泳分析、抗酸杆菌、新型隐球菌均正常。

v肿瘤抗Ri抗体阳性，其余均正常。

v腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常。

v妇科彩超：未见明显异常。

v肺部CT：左肺下叶炎症，胸膜肥厚、粘连。

v脑电图示：重度异常脑电图。

v头颅MRI：双侧颞叶异常信号；多发性脑梗塞。

斜视性眼阵挛-肌阵挛综合征

u斜视性眼阵挛-肌阵挛综合征是以无规律、持续性、大幅度、多方向眼球震颤为特点的眼球运动障碍。副肿瘤性眼阵挛-肌阵挛的症状见于2-5%的儿童神经母细胞瘤。

u在成人中，副肿瘤性眼阵挛通常与Ri抗体有关的乳腺癌或卵巢癌的女性患者，也可发生在没有任何肿瘤神经性抗体的SCLC患者。

（五）抗Yo抗体脑炎

病例（六）

u患者女、54岁。主诉：行走不稳7年，加重3年收入院。7年来无明原因走路不稳，近3年来完全不能行走。

u查体：共济运动障碍。10年前患过卵巢癌。

u头颅MR影像示小脑重度萎缩，鱼刺样改变。

u血清：抗Yo抗体阳性。

u治疗：激素+丙球冲击。病情好转，共济运动障碍好转。

（六）抗AMPAR抗体脑炎

抗α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体脑炎

Theα-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionicacidreceptor(AMPAR)

?临床表现

1.抗AMPAR脑炎临床较少见，目前仅7篇报道，合计35例病人。

2.癫痫发作（约33%）较抗LGI1和NMDAR脑炎少。

3.常伴有颞叶内侧（后期海马硬化改变）、岛叶等MRI影像异常。

4.48-55%患者合并肿瘤，对肿瘤切除及免疫治疗反应好。

其他自身免疫性脑炎

?抗谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体脑炎：GAD抗体介导的边缘叶脑炎和癫痫与抗VGKCs脑炎相当，但年轻人多见。最突出的临床特征是近期出现的药物难治性颞叶癫痫。免疫抑制治疗有效。

?抗二肽基肽酶样蛋白-6(DPPX，Kv4.2钾离子通道的一个亚基)抗体脑炎：13年报道4例，14年报道3例，主要表现为肌阵挛发作。激素以及其他免疫治疗有效，激素减量过程中有复发。

其他自身免疫性脑炎

?抗代谢性谷氨酸受体5(mGluR5)抗体脑炎：3篇文献4例病人，3例有癫痫发作（颞叶），3例有淋巴瘤，放化疗+免疫治疗反应好。

?抗Hu抗体脑炎：癫痫发作是常见表现，可出现癫痫持续状态。癫痫起源不止局限于边缘叶。颞叶33%，颞叶外25%，新旧皮质兼而有之42%。肿瘤切除+免疫治疗疗效差。

?抗Ma1/2抗体脑炎：约44%的病人有癫痫发作，大部分起源于颞叶。约33-44%左右对肿瘤切除+免疫治疗有效。

自身免疫性脑炎

1.流行病学研究

2、病因、病理及分类

3、临床表现

4、诊断与鉴别诊断

5、治疗方法

6、自身免疫性脑炎的分型特点

7、癫痫与自身免疫性脑炎的关系

8、抗体与自身免疫性脑炎的关系

癫痫发生率

总体上：85.0%（91例）伴有癫痫发作，其中76.9%(70例)为3个月之内出现的癫痫

；40.2%以癫痫发作起病，16.8%癫痫发作为唯一临床表现。

自身免疫性脑炎

自身免疫性脑炎

建议

?因此，如果一患者表现为“顽固性癫痫”或是抗癫痫药物治疗效果差，且伴有精神或智能障碍时应该高度警惕自免脑，如抗GABA-B、NMDAR、LGI1等；并给予相应的治疗。

自身免疫性脑炎

1.流行病学研究

2、病因、病理及分类

3、临床表现

4、诊断与鉴别诊断

5、治疗方法

6、自身免疫性脑炎的分型特点

7、癫痫与自身免疫性脑炎的关系

8、抗体与自身免疫性脑炎的关系

自免脑-表面抗体和突触蛋白

自身免疫性脑炎

抗体与临床综合征

SSN：亚急性感觉神经元神经病

PLE：边缘系统性脑炎

PCD：急性全小脑变性（共济失调）