当肺结节遇上全科医生

目前40-60岁人群中被检出无症状肺内结节越来越多、体积越来越小、密度越来越淡。那么它们的危害何在。我们通过我科近期案例可知：

案例1女性患者60岁，检查发现肺部肿物2年余，既往甲状腺癌术后8年，嗜酸性细胞不高，否认吸烟史。

术前全身骨显像未见明显恶性改变征象；颅脑CT平扫未见明显异常。-04-10行胸腔镜手术，术中病理检查：（左上肺叶）浸润性腺癌。术后病理：（左上肺叶）浸润性腺癌，贴壁生长为主型，大小0.9*0.7cm，支气管切缘阴性。（第4组淋巴结）0/3枚阳性。（第5、6组淋巴结）0/5枚阳性。（第7组淋巴结）0/16枚阳性。（第9组淋巴结）0/2枚阳性。（第10组淋巴结）0/4枚阳性。（第11组淋巴结）0/6枚阳性。（第12组淋巴结）0/5枚阳性。（第13组淋巴结）0/4枚阳性。（第14组淋巴结）0/4枚阳性。

案例2

女性患者65岁，发现血CA增高，半月后发现血CA增高明显（U/ml），嗜酸性细胞不高，既往否认吸烟史，肺部结节X线随访史，家族母亲食道癌，大姐肺癌。

术前头颅MR、骨骼ECT未见转移。因肺肿物实质量少，穿刺成功率低，未穿刺活检。-08-10胸腔镜手术，术中病理检查：（右肺中叶结节）原位腺癌。（右下肺）浸润性腺癌。术后病理：（右肺中叶结节）原位腺癌，大小约0.6*0.5cm。（右肺下叶）浸润性腺癌，腺泡为主型，邻近胸膜但尚未累及胸膜，肿瘤大小2.5*2cm。支气管切缘阴性。弹力纤维染色：阳性。（第2、4组淋巴结）0/11枚阳性。（第7组淋巴结）0/6枚阳性。（第12组淋巴结）小块肺组织，未见明确淋巴结。（第13组淋巴结）0/1枚阳性。

案例3

男性患者51岁，发现右肺病变3年余，嗜酸性细胞不高，否认吸烟史。

-8-12全身PET/CT显像：1.右肺中叶外侧段磨玻璃影，糖代谢稍高，肺腺CA不能除外，建议活检。-08-15胸腔镜手术，术中病理检查：（右肺中叶）腺癌。

案例4

男性患者59岁，发现肺部占位5月，吸烟20余年、半包/日、戒烟5年。嗜酸性细胞不高，CEA、CA、CA增高。-2-24CT提示：左上肺炎症。-8-5CT提示：左肺上叶占位，肿瘤考虑，建议增强。

-08-12CT引导下穿刺，（左肺穿刺标本）浸润性腺癌，中分化。-08-15全身PET/CT显像：左肺上叶舌段肿块、糖代谢异常增高，考虑为左上肺CA，伴左肺门淋巴结转移。骨骼ECT、颅脑MRI未提示转移。限期手术治疗。

案例5

男性患者74岁，发现血CEA增高5天（CEA.9ng/ml），有吸烟史40年余，10根/天。

全身骨显像示：1、L3椎体骨代谢异常增强，需考虑骨转移可能。-08-03腰椎磁共振增强扫描：腰椎退变，骨质疏松；腰1陈旧压缩改变；腰椎多发异常低信号，考虑骨转移瘤可能。头颅MR未见转移。-08-02在CT引导下行肺部肿物穿刺活检术，-08-03穿刺病理提示：（肺）腺癌。

以上情况可知，超过8mm无症状磨玻璃结节不可轻视。40岁以上者健康体检建议低剂量高分辨CT检查，不推荐X线检查。发现肺结节不可掉以轻心，尤＞8mm的结节，亦不需过度紧张，若＜8mm。

首先确认病灶单发还是多发，其次确定病灶大小，第三步确定GGN是pGGN还是mGGN。pGGN以5mm大小为界进行分类观察；mGGN除病灶大小外，其内部实性成分的大小更加重要，实性成分5mm或5mm要单独分类观察和处理。

一、个人史询问：吸烟史，胸腔外恶性肿瘤史（＞5年）

二、肺结节诊治策略：

若考虑恶性的GGN，如影像科医师把握度较大则应及早手术切除。如果把握度不大但倾向恶性，可首先随访3个月，持续存在的pGGN呈分叶状、边缘毛糙、内部密度不均匀或有空泡征等，mGGN随访没有变化或增大增浓，均建议手术切除。

若考虑良性的GGN，建议3个月后复查；如患者焦虑严重，必要时可在临床医师指导下抗炎治疗1个月后复查；之后按照肺部结节诊治中国专家共识；《中华结核和呼吸杂志年4月第38卷第4期》的随访方案随访。

1.实性结节直径＞8mm

建议：忌烟，全科/胸外科门诊就诊，进一步PET/CT检查。

2.实性结节直径≤8mm

A.无肺癌危险因素者，根据结节大小选择胸部CT检查的频率与持续时间

（1）结节直径≤4mm，建议：忌烟，全科门诊随诊。

（2）结节直径4-6mm，建议：忌烟，12个月全科门诊就诊胸部CT检查。

（3）结节直径6-8mm，建议：忌烟，6个月全科门诊就诊胸部CT检查。

B.存在一项或更多肺癌危险因素（年龄＞40岁；吸烟史；有胸腔外恶性肿瘤史＞5年；结节的边缘有毛刺；结节位于上叶），根据结节大小选择CT检查的频率与持续时间

（1）结节直径≤4mm，建议：忌烟，12个月全科门诊就诊CT检查。

（2）结节直径4-6mm，建议：忌烟，6个月全科门诊就诊胸部CT检查。

（3）结节直径6-8mm，建议：忌烟，3-6月之间全科门诊就诊胸部CT检查。

3.非实性（纯磨玻璃）结节

（1）结节直径≤5mm，建议：忌烟，全科门诊随诊。

（2）结节直径＞5mm，建议：忌烟，全科门诊就诊，每年行胸部CT检查。

（3）结节直径＞10mm，建议：忌烟，全科/胸外科门诊就诊，3个月行胸部CT检查。

4.部分实性（＞50%磨玻璃）结节

（1）单个结节直径≤8mm，建议：忌烟，全科门诊就诊，3个月进行胸部CT检查。

（2）结节直径＞8mm，建议：忌烟，全科/胸外科门诊就诊，3个月胸部CT或PET/CT检查。恶性倾向大，建议手术干预。

结合美国胸内科医师学会(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)版临床指南中对疑似肺癌结节使用PET-CT检查的建议，我们的建议如下：

(1)pGGN,不推荐PET-CT检查。

(2)mGGN,实性成分5mm的，不推荐PET-CT检查。

(3)对直径10mm以上的mGGN，实性成分5mm的，如果定性困难，可推荐PET-CT检查。

(4)高度怀疑恶性的mGGN病变，实性成分5mm的，行全身PET-CT检查进行术前分期时可以推荐。

(5)伴有肺内其他实性结节，或者有肺外恶性肿瘤病史的GGN患者，建议行PET-CT检查。

随访过程中还需要注意：

1、年龄、性别、患肺癌的高危因素、吸烟史、多发性、嗜酸性粒细胞增多等。

2、警惕体积缩小、密度增加的病变也可能是恶性。

3、注意实性成分与磨玻璃磨玻璃含量百分比的测量，实性成分越多，浸润性腺癌的可能性越大，预后越差。测量非实性结节的直径取其长、短径的平均值。实性成分的大小是在纵膈窗上病变截面处测量其最大直径。

4、测量方法应前后一致。

5、对于＞5mm的孤立部分实性GGNs，不推荐经皮或经支气管肺穿刺活检用于部分实性结节，除非不能进行外科手术。

作者：浙医二院全科医学科周胜利李培英

编辑：袁豪杰

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