阑尾浅表47浅表超声大综合

第一节眼部疾病的超声诊断

一、眼球的解剖

眼球由眼球壁和内容物所组成。

眼球壁可分为三层，外层为纤维膜，中层为葡萄膜，内层为视网膜。

纤维膜前1/6为角膜，后5/6为巩膜，两者移行处为角膜缘。葡萄膜，即色素膜，又称血管膜。具有丰富的血管和色素。分为虹膜、睫状体和脉络膜三部分。视网膜:是由神经外胚层形成的视杯发生而来，分为两层，内层为感光层，外层为色素层。二层之间有潜在性空隙，在病理情况下可分开，而形成视网膜脱离。

眼球内容物包括房水、晶体及玻璃体。房水是透明的液体，由睫状突上皮产生。晶体为富有弹性的透明体，形如双凸透镜，由晶体囊和晶体纤维所组成。玻璃体为透明的胶质体，充满于眼球后4/5的空腔内。

眼外肌共有6条，司眼球的运动。四条直肌是：上直肌、下直肌、内直肌和外直肌；两条斜肌是：上斜肌和下斜肌。

眼的血供有眼动脉、视网膜中央动脉和睫状后长短动脉，静脉主要有眼上静脉。

二、检查方法

（一）仪器

采用探头频率在5-10MHz实时超声诊断仪，如检查角膜或睫状体等浅表结构时，可用20-60MHz的超声生物显微镜，检查眼睛血管的血流情况时，应用彩色多普勒血流成像，探头频率为5-6.5MHz。

（二）检查方法

受检者取仰卧位，两眼自然闭合并直视前方天花板，眼外伤眼球闭合之前的检查，应使用大量的无菌耦合剂，探头放在眼睑上，不能对眼球施加压力。眼外伤由于广泛性的水肿，增益应该加大，以克服眼睑所引起的声波衰减。声束方向与眼轴平行，取纵切、横切、斜切和外侧切(后者可同时配合眼球转动)。扫查原则为先正常眼，后患眼，左右比较、纵横比较。

三、眼部的正常超声表现

正常眼球和眼眶的声像图可见到角膜、前房、虹膜、睫状体、晶状体(简称晶体)、玻璃体、前、后巩膜呈较长的光带或光环，而前方和玻璃体为声学透声区，故显示为暗区。

正常晶体?位于前房与玻璃体之间，呈不完整的梭形结构，超声检查无论采取何种切面，晶体均只显示部分囊膜，内部为无回声区。

眼眶在扫描平面通过视神经时球后波型表现为W型的声学不透声区而呈密集光点。其前面以眼球为界，后面则因声学的空白三角暗区向眶尖变宽而成锯齿形，视神经波型始终如一地形成在球后波型的三角暗区。

眼动脉表现为流向探头的红色血流。眼动脉频谱图的形态为一类似直角三角形的三项波。

视网膜中央动脉与视网膜中央静脉的彩色多普勒非常容易识别，红色的视网膜中央动脉和兰色的视网膜中央静脉血流彼此直接相邻。视网膜中央动脉的频谱图为正向波，而视网膜中央静脉则为负向波。

睫状后短动脉的流速低于视网膜中央动脉。

眼上静脉的彩色血流表现为蓝色，表明血流背离探头。频谱图中显示为低流动的连续波形。

(正常眼球)

四、异常眼部的超声表现

白内障

声像图主要表现为晶状体前后径增大，范围在4.8-6.6mm。晶体形态呈椭圆形、圆形或窄带形，晶状体前、后囊回声增强、增厚，皮质区呈条带状相对强回声反射，中心部呈大小不等、形态各异的相对强回声反射光点或光斑。当病变侵犯到晶体囊和核时，晶体可表现为“双同心的圆”征。

（正常晶体）

（白内障）

晶体脱位

晶体异位的超声表现为晶体偏离原位，半脱位时晶体脱位于前房或向一侧脱位，全脱位时晶体完全位于玻璃体内，此时晶体在玻璃体内的形态随声束与晶体的方向不同而改变，可表现为梭形、椭圆形及圆形的回声，边缘回声增强增粗，转动眼球时可见晶状体随玻璃体活动而移动，但在合并玻璃体内机化时，晶状体的活动不明显，此时典型的晶状体脱位常难以显示，容易造成漏诊。

（晶体脱位）

青光眼

青光眼的超声表现在形态学方面的改变可有眼轴延长，视乳头凹陷，这与视乳头萎缩及凹陷及视力下降有关，其主要改变是在血流动力学方面的变化，其中以视网膜中央动脉的改变最为显著。这种血流动力学的改变除与不同的血管有关外，还与青光眼的类型有关，开角型青光眼的眼部血流呈低流速高阻力型，闭角型青光眼呈流速正常的高阻力型。青光眼的血液典型青光眼的血流频谱形态为第1峰，第2峰融合，波峰圆钝，峰值后移。流速减低，视网膜中央动脉的收缩期峰值流速和舒张末期流速均明显减低，而眼动脉、睫状动脉则常仅EDV减低，这与直接供应视神经血流的视网膜中央动脉最易受到影响有关。

（青光眼）

星状玻璃体病和眼胆醇结晶沉着症

星状玻璃体病的超声表现为可活动的粗的点状回声，这些点状回声的分布象“夜空中的星星”，均匀地分布在玻璃体内，作后运动试验时，点状回声活动明显有时也可见到玻璃体内的游离光带。如果病变局限在周边部分，则可同时出现玻璃体分离。胆醇结晶沉着症的超声表现与星状玻璃体病的超声表现相类似亦可在玻璃体内见到可活动的点状回声。但胆固醇结晶不是悬着于玻璃内而是在玻璃体内自由漂移，因此与星样玻璃体变性不同的是当眼球活动几秒钟后，胆固醇结晶沉入液状的玻璃体底部，声像图表现为玻璃体中央部的大量点状回声下沉至玻璃体底部。

（星状玻璃体病）

玻璃体积血

玻璃体出血的超声表现为早期少量出血时玻璃体内见大小不等、强弱不均散在点状回声，它可以是局限性也可以是玻璃体的散漫性分布，后运动均活跃，点状回声的运动性是出血的特征；大片出血或出血进入厚的玻璃体内则表现为形状不规则、点片状或云团样回声，该回声强弱不一、边界不清；陈旧性出血可为散在的小条束状强回声，强回声往往粗细不一，边缘不规则，后运动减弱。

（玻璃体积血）

原始玻璃体增生症

超声诊断原始玻璃体增生症的直接依据是在晶状体的后缘表面和视神经乳头之间可见Y形强回声条带，其形态为底向前，尖向后的三角形。视乳头处的夹角一般在15°～30°之间，条带随眼球转动而略有摆动。未闭型的彩色多普勒显示强回声条带的暗区内充探测到玻璃体动脉的红色血流，血流束呈索样，随心搏而规律地闪现，脉冲多普勒可测得血流速低、阻抗指数低的动脉血流频谱特征。闭塞型：V形条带呈单条光带，条带的中心无暗区贯穿，交叉切扫时断面呈“圆形实心”征，彩色多普勒显示强回声条带内不含血流，也探不到动脉血流频谱。

（原始玻璃体增生症）

视网膜脱离

视网膜脱离的声像图表现是在玻璃体暗区内、后壁前方出现不规则的连续性带状回声，呈中等亮度，光带的一端与球壁视乳头相连，另一端或两端粘附着锯齿缘。部分性视网膜脱离者光带凹面向眼球中心，转动眼球时光带飘浮隆起度不一致。完全性视网膜脱离者，光带常呈“V”形的特征性改变，额面水平扫查时，脱离的视网膜呈圆形或卵圆形改变。光带后端连于视神经乳头，两前端连于锯齿缘。

（视网膜脱离）

视网膜囊肿

视网膜囊肿声像图的典型表现为在玻璃体内可见—圆形囊样回声光带，后运动不明显，如合并视网膜脱离则可见一条状光带，光带两端与球壁相连，中央部一囊泡状隆起，近椭圆形，似两条绳系一圆铃状，圆中为液性暗区，环状回声光带较两侧稍细，光带与球壁间呈液性暗区。视网膜囊肿应与玻璃体囊肿、玻璃体猪囊尾蚴、视网膜脱离仔细鉴别。

视网膜母细胞瘤

视网膜母细胞瘤的声像图表现为在玻璃体内可见呈不规则、类圆形、半圆形或月牙形等形态的实质性肿块。肿块大小视病和而定，晚期整个玻璃体可被肿块填满。肿块的内部回声表现为强弱不等的中等偏强回声，其间可见散在钙化点、钙化斑回声，部份可伴声影，肿瘤内出现钙化斑回声是超声诊断视网膜母细胞瘤的主要声学特征之一。视网膜母细胞瘤常伴视网膜剥离。

CDFI可显示视网膜母细胞瘤由视网膜中央动脉供血，可见视网膜中央动脉直接进入肿瘤呈分支状分布，彩色信号为朝向探头流动的红色血流。频谱Doppler图表现为高收缩期流速，低舒张末期流速，阻力指数较高。

（视网膜母细胞瘤）

脉络膜剥离

脉络膜脱离的声像图呈弧形光带凸向玻璃体，内部呈无回声区。它位于睫状体与涡静脉之间，即锯齿缘与赤道部之间，其边缘不会到达视神经乳头及虹膜。因此其分布范围除了乳头、后极部以外均可发生。脉络膜脱离可以局限某个象限或几个象限，如果各方向均有脱离，光带呈环形，如脱离较高时可向后扩展超过赤道部，向前扩展到达晶体膜。后运动阴性。在图像上周边部睫状体脉络膜脱离与视网膜脱离及网膜水肿相似，因此需加以鉴别，前者光带反射强度弱，一般仪器灵敏度有时较难能显示。后者反射强度强，一般灵敏度能显示。分布部位前者在周边部、睫状体脉络膜位置，后者在后极部及赤道部之后。单个脉络膜高度脱离与单个球形网膜脱离图像相似，均为半球形光带，其鉴别除了上述所提及的反射强度差异之外，还根据两者部位不同相区别。用CDFI检查时在脱离的脉络膜内可见血流信号。

（脉络膜剥离）

脉络膜黑色素瘤

脉络膜黑色素瘤多位于后极部，表面较光滑，边界清晰，呈类椭圆形、蘑菇状、葫芦形、穹隆形和球形等。大的黑色素瘤突向玻璃体腔内形态呈蘑菇型，颈部边界清楚，黑色素瘤的内部回声不均匀，大多表现为肿瘤前部呈均匀致密中等强度点状回声，其后回声逐渐减低至靠球壁的基底部呈无回声，即所谓的“挖空”征，“挖空”征是声像图诊断脉络膜黑色素瘤的主要依据。“挖空”征的肿瘤前部回声强与肿瘤肿瘤前部细胞丰富而密集，变性坏死、液化不明显，间质内有丰富的小血管有关，而其后回声逐渐衰减则与由前到后肿瘤细胞坏死液化逐渐增多，在肿瘤基底部接近球壁处浆液渗出明显有关。

脉络膜黑色素瘤的CDFI表现为肿瘤内部彩色血流显示率极高，几乎为为%，可见动、静脉血流，其血流的丰富程度似乎与肿瘤的大小有关，中等大小的肿瘤(高度5-15mm)其血流相对较丰富，而在很大的肿瘤(＞15mm)其血流反而稀少。

（脉络膜黑色素瘤）

脉络膜血管瘤

脉络膜血管瘤的声像图表现为在眼球后极有一稍隆起的强回声，隆起高度一般不高于6mm，基底部较宽，边界清晰，内部回声分布均匀，随眼球网膜转动。动态定期随访，肿块增大缓慢。脉络膜血管瘤可伴发视网膜脱离。脉络膜血管瘤的CDFI表现为较丰富的血流信号，这与脉络膜血管瘤有丰富的血管有关。长期患本病者，其脉络膜周边层可以骨化而产生声影，在这一阶段时，血管瘤不能同骨瘤或脉络膜转移性钙化相鉴别。

（脉络膜血管瘤）

甲状腺毒性突眼症

甲状腺毒性突眼症的超声表现为球后间隙增宽，这主要为眼眶脂肪和眼外肌的炎性变所致。眼外直肌增厚较显著，可单侧或双侧，也可为对称或非对称的，肌肉的肌腱部分常不受累。肌肉回声可正常或轻度增强，内直肌和下直肌受侵较为严重。眼眶脂肪轮廓不规则，尽管其单个的点状回声较弱，但点状回声较正常眼增多，多半可产生密度增加改变，部份病例与正常眼相类似。眼神经也可累及，表现直径增大，而且向后延长。

眶血管瘤

海绵状血管瘤的超声特点为所有病灶均发生在肌圆锥内的眶脂肪垫内，且多发生在视神经外侧，形态呈圆形、椭圆形或不规则的肿块，与周围结构有清楚的界面。内部呈中等回声，分布均匀，声传导较好，即声吸收少，部分可呈囊性肿块回声。肿瘤的后面范围和眶尖轮廓可显示，视神经显示清晰，可受肿瘤挤压而引起移位、变形。压迫眼球可以使肿瘤变形。彩色多普勒（CDFI）显示肿瘤内及边缘无血流频谱，压迫眼球后，突然放松，则可见散在彩点，眼动脉及视网膜中央动脉血流速较正常人加快。

眶炎性假瘤

炎性假瘤的超声表现为边界清晰的不规则低回声肿块，内回声不均匀，位于眼眶脂肪组织，常伴有眼外肌的炎症和增厚以及眼眶其他组织的炎性水肿。CDFI可见血流信号。肿物可呈向球内隆起的实质性团块，易误诊为视网膜母细胞瘤，可有典型的“挖空”现象，需黑色素瘤鉴别。

（眶炎性假瘤）

眶脑膜瘤

眼眶脑膜瘤声像图的特征为肿块呈圆形，与周围眼眶结构分界较好，为弱回声或等回声，内部回声不均匀，伴有“内部反射”，因肿瘤内部的细胞间界面的存在，连续的组织间隔和内部的大血管使声学间断所致，可能伴有钙化。肿块的声吸收大，透声性差，眶壁和肿瘤后部范围常不显示，压迫不能使肿物变形等。

视网膜中央动脉阻塞

急性视网膜中央动脉阻塞时，最为显著的表现为在彩色多普勒血流图上视网膜中央动脉和视网膜中央静脉彩色血流减弱或消失，Doppler频谱图上为血流速度减低阻力指数增高。偶尔可在声像图上在视神经近处可见一个球后斑块，提示视网膜中央动脉内有栓子的存在。

眼内异常形态学发现

实性病变

膜性混浊

不连续的混浊（各种玻璃体混浊）

眼球轮廓异常

一、眼内膜样回声

1．眼部正常结构在病理情况下显示膜样回声

视网膜脱离

脉络膜脱离

玻璃体后脱离

2．玻璃体机化及纤维血管增殖膜

二、眼内膜样回声的鉴别诊断

▲从病变形态学、动态回声、定量检查三方面进行鉴别

(一).视网膜脱离

形态学（B）

1.光滑或皱褶的带状回声

2.从视盘至锯齿缘

有视盘插入

早期浅脱——带状回声逐渐与球壁融合

3.限局性视网膜脱离

视网膜全脱离

V字形

Y字形

T字形

4.皱褶，囊肿，裂孔，周边部P。及增殖条索状物对带状混浊的定性都有帮助。

动态回声（A+B）

可动性：轻-中等

后动性：最小至中等与球壁回声垂直

定量检查（A）

1.陡峭升高的单高波

2.波幅高度%（80—%）。当玻璃体内有强回声病变或陈旧网脱，回声减弱

3.△dB≤15

(二).脉络膜脱离

形态学（B）

1.圆顶形：光滑，厚，凸面向着玻璃体腔

2.周边至赤道前：无视盘插入

3.单个，多个病变或为度环形

“对吻”（无晶体眼，角移术后，白内障术中、术后）

动态（BA）缺乏可动性

几乎无后运动

定量（A）双峰

波幅高度90—%

(三).玻璃体后脱离

形态学（B）

1.线状，弧形弯曲。后界膜光滑、薄、密度均匀、低反射

2.完全性PVD

不完全性PVD与视盘相连或不相连

一处或多处与球壁相连

3.伴玻璃体出血回声增强

4.伴玻璃体下出血不凝，可动性

动态（A+B）

1.活跃的垂直和水平后运动。

B超：任意起伏。

A超：沿基线向两侧自由摆动，垂直震荡

2.用于评价与视网膜的关系

定量（A）

1.单波：窄，弱

2.波幅高度多为：40—80%不等

下方反射强

三、关于纤维血管膜与视网膜脱离的鉴别

纤维血管膜与视网膜脱离的鉴别对有经验的医生仍然是一个挑战，著名学者Ossoinig曾采用4种标准化A超标准和4种B超标准对58人（61只眼）进行鉴别诊断的研究，取得有说服力的成果，并对各种声学标准的敏感性和特异性进行了评估，同时指出没有一种单独的声学标准可以提供完全满意的结果，每个标准都有不同的强势和弱点。

Ossoinig特别强调以下三条标准（A1、B1、B3）作为主要鉴别诊断的依据

A1征波峰高度为%从基底到峰顶少于3个高频结节为视网膜脱离

97%4个高频结节为视网膜脱离阴性症

99%可疑网脱

B1征视网膜脱离的典型形态为“成角“形

视网膜囊肿

B3征漏斗形视网膜脱离：清晰的分开的两叶或两叶经一个明确的共同的柄插入视盘者为视网膜脱离。

标准化A型超声定量测量II（ossoinigA4征）用于玻璃体膜与视网膜脱离的鉴别：玻璃体膜组织表面的最大回声信号与巩膜的最大回声信号进行比较，膜组织的回声信号与巩膜的回声信号之差≤15dB，提示存在视网膜脱离；而此差别≥17dB为纤维血管膜；相差为16dB为邻界值，再通过与巩膜前表面的最大回声信号进行比较，如果视网膜已脱离，巩膜前表面为色素上皮，它的反射显然小于视网膜，因此，最大的巩膜回声信号与其之差≤12Db，提示视网膜在位，差异≥14dB，表明视网膜脱离。

颈动脉海绵窦瘘

颈动脉海绵窦瘘声像图特征是：球后间隙增宽，眶内软组织肿胀，眼外肌肥大，眼上静脉扩张，眼睑的血管增多和眶周静脉的血液逆流。CDFI表现为眼上静脉内血流速度增加，可见随心动周期搏动而改变的红色血流，脉冲多普勒可证实为反向为主的双相性(收缩期逆向，舒张期正向)的动脉化静脉血流频谱，探查同侧颈内动脉，高流瘘患者呈典型的动、静脉分流的高速低阻血流频谱改变。

(颈动脉海绵窦瘘)

第二节涎腺疾病的超声诊断

一、涎腺的超声解剖

（一）腮腺

腮腺可分为浅叶、峡部和深叶。浅叶表面覆以腮腺鞘浅层，其深面由前向后接咬肌后部浅面、腮腺峡和胸锁乳突肌前面的浅面。峡部前邻下颌支后缘，后为胸锁乳突肌前缘，浅面连腮腺浅部，深面与腮腺深部相接。

腮腺内有颈外动脉及其终支颞浅动脉和颌内动脉、面后静脉及其属支颞浅静脉及颌内静脉等穿行。

腮腺区的淋巴结有三组：一组是浅表的筋膜上淋巴结，另一组是腮腺内淋巴结，位于腮腺筋膜深面的腮腺组织内，紧邻腮腺筋膜。第三组是深层腺内淋巴结，位于峡部、深叶或面后静脉附近。

腮腺导管：腮腺导管长约5-6CM，管腔直径约2MM，从腮腺浅叶前缘穿出后约在颧弓下１厘米的水平向前行进，然后穿过颊肌开口于右上第二磨牙所对的颊部。

（二）颌下腺

颌下腺大小约2.0×3.4cm，呈三角型或类圆型。颌下腺位于颌下三角内，二腹肌前、后腹之间。颌下腺分为深、浅两部分，腺体的大部分属浅份，位于下颌舌骨肌的浅面（近皮肤侧），深份绕过下颌舌骨肌后缘并在下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间进入舌下间隙与舌下腺相接。整个腺体被颈深筋膜浅层包绕，浅层筋膜较致密，深层筋膜疏松。

颌下腺导管长约5cm，直径约3-4mm。起于浅份的数支循深份绕过下颌舌骨肌后缘在舌骨舌肌浅面、下颌舌骨肌及舌骨舌肌之间向前走行并开口于口底的舌下肉阜。

（三）舌下腺

呈枣核状，位于颌下腺和下颌舌骨肌的深面，与颌下腺的后极相连。

二、检查方法

（一）仪器

Ｂ型实时灰阶超声仪的探头频率以7.5MHz或10MHz为宜

（二）检查方法

病人取仰卧位，颈后垫枕，头转向健侧使颈伸展，以便被测部皮肤充分暴露。对病变部位作纵横切面的十字交叉法予以定位。

三、正常涎腺的声像图

（一）腮腺(ParotidGland)

腮腺呈规则、均匀的低回声的实质性结构，大小约5×3.5cm，外形体表投影如倒立的锥体形，尖向下，底朝上，境界通常部清晰。纵切时，在耳前的前叶内可见一贯穿腮腺的无回声带，为下颌后静脉，在其深部常可见穿过腮腺的颈外动脉及其分支。

（二）颌下腺(SubmandibularGland)

正常的颌下腺呈三角形，约3.4×2.0CM，位于颌下三角区内。内部见分布均匀的细小光点，回声强度与腮腺相近或较低，边界清晰完整，无明显被膜，导管不扩张时则不易显示。

（三）舌下腺(SublingualGland)

呈枣核状，大小约1.7×0.6CM，内部回声与颌下腺相似，因舌下腺比较小，境界也不甚清晰。

四、异常涎腺的声像图

混合瘤

肿瘤的声像图表现为腮腺内见圆形、椭圆形或分叶形低回声肿块，内部回声均匀～欠均匀，如粘液成份较多也可见液性暗区，液性暗区呈散在分布为多，晚期可有钙化光点出现，包膜反射光带呈间断型即不完整为主，也可缺如，以呈逐渐移行变化为其特点，后方回声稍增强。

CDFI大部分见中等量血流信号，频谱多普勒的收缩期峰值速度一般〈50CM/S，阻力指数为0.61～1.0。

(混合瘤)

腺淋巴瘤

声像图表现为于腮腺下极见一圆形或卵圆形的肿块，周界清晰，包膜光带薄而大多完整，内部因充盈稠厚粘液大部回声极低，回声强度低于混合瘤，其间可被强回声带分割成“网格状”，大部分后方增强。

CDFI的表现的血流极为丰富，多为内部分支状血流型。多普勒的频谱呈高速低阻型，阻力指数0.55-0.88，收缩期峰值速度多低于60CM/S。

(腺淋巴瘤)

粘液表皮样癌

声像图表现为低度恶性的粘液表皮样癌与混合瘤相似，高度恶性的在涎腺内见实质或混合性肿块，当向周围浸润时，其边缘可不规则，境界不清，实质部分呈低回声，内部光点分布不均匀，有时可见均质、致密较强的回声光团。

CDFI的血流的分布形式以内部分支型和散在型为主。多普勒频谱形态多呈高速高阻型，阻力指数0.55－0.10，44％的PSV大于35CM/S，超过60CM/S，则对诊断粘液表皮样癌极有参考价值。

(粘液表皮样癌)

涎腺囊肿

声像图表现为病变区呈圆形或椭圆形的液性暗区，后部回声增强，有明显的包膜回声，伴感染则可见漂浮光点，伴结石则可见有声影的强光团。舌下腺囊肿形态多不规则。

良性淋巴上皮病

声像图表现结节型和弥漫型之分，前者与腺淋巴瘤相似，后者在双侧腺体内见弥漫性的直径为2－5MM的多个低回声区，呈筛状表现，为良性淋巴上皮病中期的典型表现。

弥漫型良性淋巴上皮病的CDFI表现为在整个的腺体内出现随机分布的点状血流信号，在光点最不均匀和囊性结构最多处，血流信号最丰富。结节型的良性淋巴上皮病，其血流分布形式呈内部分支型，血流较为丰富。频谱多普勒表现为结节型良性淋巴上皮病的频谱形态呈高速低阻型，PI0.6。

(良性淋巴上皮病)

涎腺炎

急性声像图通常表现腺体弥漫性肿大，内部回声低而不均匀，可呈混合性图象，因其为炎症浸润，故无占位性病灶，发生脓肿时，局部可见液性暗区，形态不规则，有时内可见等回声碎屑。慢性分为导管型及腺体型，导管型见腺体导管及分枝导管扩张，有时呈节段性，而腺体型则整个腺体可均匀增大，与周围组织分界不清，腺体回声分布不均匀，腺内有散在分布的低回声区，内部回声也可弥漫增强，常见有慧星征的光点，为微气泡所致，多伴有导管结石，有时可见导管的管状回声，后壁清晰无衰减，化脓性则呈混合性图象。

CDFI表现为整个的腺体内出现随机分布的点状血流信号，与弥漫型良性淋巴上皮病极为相似。

(涎腺炎)

第三节甲状腺

一、甲状腺解剖

甲状腺呈“Ｈ”状或蝶形，位于颈前下方，气管的前方，喉的两侧，平第5、6、7颈椎，可分为左、右两叶和连接两叶的峡部。甲状腺的大小、形态和位置高低变化较多。

甲状腺的浅面（外侧面）形凸，遮以皮肤、皮下组织、颈盘膜、舌骨下肌群（胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌）以及胸锁乳突肌，气管前筋膜等。

甲状腺的供血有甲状腺上动脉、甲状腺下动脉，约10%的人有甲状腺最下动脉。静脉引流为：⑴甲状腺侧叶上部的血液经甲状腺上静脉流入颈内静脉；⑵侧叶前部和中部的血液，经甲状腺中静脉流入颈内静脉；⑶侧叶下部的血液则经甲状腺下静脉流入无名静脉。

二、仪器、探测方法

通常采用多用途超声仪，探头频率以7.5MHz以上为宜。一般取仰卧位，颈部垫以枕使头略后仰。先作全面探测，然后重点检查。

三、正常甲状腺的超声表现

甲状腺超声横切时呈蝶形或马蹄形，境界清晰，边缘规则，包膜完整，两侧叶基本上对称，由位于中央的峡部相连。甲状腺一般均呈中等回声（略低于正常肝脏回声），分布均匀，细弱密集的光点。纵切扫描时，甲状腺呈前（头端）尖后（尾端）钝的实质均质的甲状腺侧叶。通常以气管声影和颈总动脉、颈内静脉作为甲状腺内、外侧标记。

通常侧叶前后径、左右径均为2cm，上下径为4-5cm；峡部前后径〈0.5cm。甲状腺左、右、上、下动脉直径〈2mm，收缩期峰值速度为22-33cm/s，平均速度为12-22cm/s，阻力指数（RI）为0.55-0.66.

四、甲状腺常见疾病的超声表现

甲状腺肿

（一）甲状腺功能亢进

声像图可见整个甲状腺普遍肿大，两叶对称性均匀性增大，边缘多规则，内部回声为密集细小光点，低～中等强度，光点分布均匀或不均匀，一般无结节严重的可压迫颈动脉鞘，使血管移位。腺内血管增多和血流加速征象。

突眼时超声可见球后缘中点至眶尖的球尖距、球后软组织周径以及球后软组织面积增大，多个眼外肌肥大，视神经水肿、增宽。

（二）单纯性甲状腺肿

甲状腺呈不同程度对称性均匀性肿大，常较甲亢增大为明显，甚至3-5至10倍以上，可压迫气管和颈部血管。甲状腺腺体内部回声早期可类似正常，光点增粗，少数含有一至多个散在性边界模糊的低回声细小结节。病变继续可使滤泡内充满胶质而高度扩张，形成多个薄壁的液性暗区：囊肿或胶性变，取代了甲状腺正常组织。此外，组织中常发生液化、血块机化以及钙化等。

CDFI示腺体内可见散在性点状和少许分枝状血流信号，较正常甲状腺血流信号无明显增多。甲状腺上动脉不扩张，ＰＷ频谱参数与正常组接近，频带稍增宽，收缩期峰值后为一平缓斜坡，与甲亢的表现有明显的不同。

（三）结节性甲状腺肿

声图像表现为甲状腺多以不同程度的不规则非对称性增大，实质光点稍增粗，分布欠均匀，其内有多个结节（单发少），部分结节边界欠清晰，回声多为中等偏强回声多为中等偏强回声，亦可低回声，结节不均匀，结节内可见强光斑及液性暗区，结节之间可见纤维组织增生所形成的散在性点线状回声。部分结节退行性变：内部出血、囊性变、纤维组织增生、钙化、坏死则可有不同的相应表现。结节周围无正常甲状腺组织，而腺瘤周围可见正常组织。

CDFI表现为腺体内见分布增多的点状血流信号，可见粗大迂曲的分支状血管，在大小不等的结节间穿行或绕行，在腺瘤样结节周围，血流呈花环包绕结节，并有细小分支伸入结节内。频谱多普勒较复杂，可测到高速湍流频谱、高速低阻抗及高阻抗的动脉频谱，也可测到小静脉频谱。

（四）甲状腺功能减退

甲状腺体积明显缩小，边缘不光滑，边界欠清晰或模糊不清；腺体内部结构不均匀，回声明显减低，可见多个小的不规则无回声区，呈网络状改变，系腺组织玻璃样变或弥漫性淋巴细胞浸润所致。

CDFI示血流信号明显减少，有的显示为细小条索状或星点状彩色血流，部分病例无血流显示。频谱检测中多为静脉频谱，而动脉频谱较难检出。

甲状腺炎

（一）急性甲状腺炎

甲状腺肿大，内部见低回声区，有的可形成脓肿而呈无回声区，即急性化脓性甲状腺炎。甲状腺脓肿的声像图特征为厚壁的类圆形无回声，边界不清，其内可见散在的絮状、点状回声，灰阶定量约7dB，较囊肿略高。

（二）亚急性甲状腺炎

甲状腺呈对称性普遍性中度增大，轮廓正常，包膜可增厚。内部回声早期呈均质稀疏弱光点，后期趋向于边境不甚清晰的低回声区，有钙化者可见局会性增强光点和声衰减现象。如为单侧局限性肿大，常可形成小结节，应与腺瘤鉴别。

CDFI表现为甲状腺内异常回声区周边呈有较丰富的血流信号，内部血流信号仅少数较丰富或无血流显示。频谱多普勒在低回声区边缘可及动脉频谱，而内部常无血流信号探及。

（三）桥本氏甲状腺炎

声像图示甲状腺两叶弥漫性轻度肿大，边缘光滑整齐，峡部明显增厚；甲状腺实质光点粗，分布不均，回声低。伴甲减时，其内部回声极低，有增益调不大感。部分可有单个或多个低回声小结节，直径约0.5～1cm，无包膜，周边包绕强回声，呈“网络”状，有时可囊变，囊性变部分为不规则的无回声。血管扩张不明显。

CDFI示伴甲亢时，其血流非常丰富，但不伴甲亢时，则腺体实质内血流无明显发迹或仅浅表约1/3范围内有血液信号分布。频谱多普勒示血流多为平坦，持续的静脉血流和低阻抗的动脉血流频谱，流速偏低。

甲状腺肿瘤

（一）甲状腺腺瘤

声像图示甲状腺不大或局限性增大，瘤体呈圆形、椭圆形或扁圆形实质性肿块，边界清楚，包膜光带纤细、较完整。内部呈低回声，增强回声、等回声、囊变或出血时呈混合性～无回声，部分可伴有钙化，腺瘤的钙化通常为块状或弧状（蛋壳样）的粗大钙化；其边缘大多可见晕征，等回声的腺瘤可通过晕征发现之。

乳头状囊腺瘤的囊壁可见乳状或团块形突起，有10～25%的腺瘤可癌变，此时内部光点分布不均，分界不明显；有20%可发展为自主性甲状腺腺瘤，甚至可引起继发性甲亢。

CDFI示腺瘤周边的声晕处可见较丰富的动静脉血流信号，呈环状分布，最窄处可见花色高速血流，内部乳头上可见血流分布。频谱多普勒为腺瘤周边可测及动脉的高速血流信号和静脉频谱。腺瘤所在侧的甲状腺上动脉血流最高流速高于健侧。

（二）甲状腺囊肿

在甲状腺肿瘤中占第二位，可分为：

１、单纯性囊肿：很少见。特点是透声好，内部无回声，后壁和后方回声增强。

２、囊腺瘤：占多数，由甲状腺腺瘤的囊性退变或腺瘤样结节囊变所致，发生率约27.84～84%，特点为在腺瘤的声像图基础上部分或大部分囊性变，多数为单个结节的圆形或椭圆形液性暗区，内部可有乳头状或分隔状等回声分布，其周有低回声的环行声晕，边缘光滑，形态规则，后壁线和后方回声可正常或增强。

３、甲状腺癌囊性变由于变性、坏死、出血所致呈液性或混合性暗区，可占4～7%，与良性的鉴别点要注意其囊壁常不光滑，腔不规则，乳头状结节内或间质钙化以及砂粒体形成应怀疑恶性。

４、出血性囊肿：近来有一颈部增大肿块，有外伤史，可有皮肤变形，声像图可见有边界不规则的多个间隔的囊性肿块位于甲状腺切面内，囊性肿块内有回声分布均匀的细点状回声。

（三）甲状腺癌

甲状腺癌的声像图表现为癌肿侧甲状腺增大，形态失常，肿块形态不规则，以单发性为多（亦可伴腺瘤，伴乔本氏甲状腺炎、结节性甲状腺肿即良、恶性共存），多无包膜光带和晕环，但甲状腺癌中的乳头状腺癌也可见清楚的晕环，多数甲状腺癌以实质不均质低回声为主，如内部回声呈均质低回声且边界清晰时应考虑为髓样癌，而底部回声明显减低或消失者则多见于滤泡状腺癌。蟹足浸润是恶性肿瘤向周围组织浸润的声像特征之一。恶性肿瘤中以粗糙不规则钙化和砂粒状钙化更为常见。晚期可伴有颈部淋巴结肿大和同侧颈内静脉栓塞以及颈动脉、气管受累。

CDFI肿瘤内部血供丰富，边缘血流信号缺乏，部分肿瘤则边缘有较丰富的血流信号，但内部无血供或少许血流信号。乳状状腺癌在囊性变时，其内部乳状上可见丰富的血流信号。频谱多普勒为癌灶内部可测及高速的血流信号，频谱增宽。

第四节乳腺疾病的超声诊断

一、乳腺解剖

（一）位置与形态

乳腺位于前胸壁两侧。于成年女性在第二至第六肋骨之间，内侧为胸骨缘，外侧达腋前线或至腋中线，轮廓均匀，呈圆锥型，两侧大小相似。

（二）乳腺叶

乳腺系从大汗腺衍生而来的复管状腺，由腺管、乳腺小叶及腺泡所组成。成人的乳腺有15－20个乳管系统，每一个系统组成一个乳腺叶，腺叶之间具丰富脂肪的结缔组织，称为叶间结缔组织。

（三）乳腺血管

１、乳腺动脉

供应乳腺的动脉有胸廓内动脉的穿支、第3-7肋间穿支及腋动脉的分支。

２、乳腺静脉

乳腺的静脉分浅深两组，浅组皮下静脉位于浅筋膜浅层。

（四）乳腺的淋巴系

乳腺的淋巴系由皮肤和乳腺小叶间的浅深两层淋巴管网和淋巴管丛所组成。浅层向乳头、乳晕下集中，而后再经毛细淋巴管注入深层淋巴管网。在胸前壁和外侧壁呈扇型分布，集中走向腋窝，并注入腋淋巴结。

二、检查方法

（一）体位

患者仰卧，上举患侧手臂，充分暴露乳腺，有利于检查乳房下方。如肿块位于乳腺的外侧象限可稍向健侧侧卧，而内侧象限的检查则偏向患侧。

（二）探头

一般来讲，薄的乳腺选择13--15MHz的探头。对于腺体较为丰满的乳腺来讲，可选用7.5--10MHz的探头。

（三）、扫查方法

超声检查整个乳腺应从腋后线到胸骨旁线，从乳房下方到上象限的周边部分，检查包括乳腺的４个象限（外上、内上、外下、内下）、乳头－乳晕复合区、腋下延伸部这６个部分以及附属的淋巴结。扫查应从乳头向四周作放射性进行，以便更好地显示乳腺管树。纵、横、斜切可以多个切面显示乳腺小叶及肿块的立体结构。

三、乳腺的正常图象

皮肤的声像图表现为一层比其下方的脂肪回声稍强的均匀光带，厚薄均匀，约2-3mm，边界光滑整齐。乳头呈边界清楚的外凸圆形结节，其后方有条状无回声区，即“乳头下声影”。

皮下区域包括脂肪和淋巴组织。脂肪组织是乳腺的正常成分，它为于皮下层、乳腺内和乳腺后区域。其回声强度总是低于乳腺实质，呈低回声。淋巴管在正常情况下不易显示，但在某些扩张的情况下可显示为带状的低或无回声结构。

乳腺组织呈三角型，尖端指向乳头，底向胸壁，纤维和腺体为高回声，因此纤维为主的乳腺回声较高，且分布不均匀。位于纤维腺组织内部的脂肪呈圆型或椭圆型的低回声。

乳腺后区域由乳后脂肪、胸肌、肋骨、肋间肌和胸膜反射组成，乳后脂肪表现低回声带，胸肌呈纤维样结构。肋骨短轴切面表现为椭圆型的低回声。肋骨之间可见肋间肌的显像，胸膜线的回声位于最深，随呼吸而移动。

乳内淋巴结的超声呈长型的低回声。内部的淋巴结门呈强回声，最大径常小于１cm，其形态随切面之变化而改变。

四、乳腺疾病的超声诊断

乳腺增生症

（一）单纯性增生症

超声表现为乳腺组织增厚变粗，小叶间纤维组织结构紊乱，轮廓不清，境界模糊，典型时乳腺组织可表现为“斑马”状、管状暗条回声，末梢导管横切则呈小囊状扩张。

（二）囊性小叶增生

超声表现为受累乳腺组织可见大小不一的多数mm-2cm的圆形或椭圆形低回声暗区，囊壁大多光整，囊腔透声性佳，偶有分隔光带，如液性混浊或混合性肿块，无回声暗区内可见散在稀疏或致密的点状、絮状及团状实性回声。后壁回声多增强，囊肿之间的组织回声较强，此即“豹斑征”。同时可见多条边界较清晰的暗带，呈“叠瓦状”排列。

（三）腺型小叶增生

超声表现为腺体增厚，回声强弱不一，内见单个或多个低回声团块，形态可不规则，常呈三角或条带状，内部回声不均或欠均，边界清晰或欠清晰，深层呈排列紊乱的增强的条索状回声，以双乳外、下侧为主。

以上乳腺增生症三型病变的彩色血流显像（CDFI）：腺体内均无异常血流信号。

急性乳腺炎

声像图的特点是导管扩张，管壁均匀增厚呈低回声。管内亦为低回声，常累及导管周围组织，导致小叶结构破坏。CDFI可见其边界或中央有星状较丰富的血流信号。

恶性占位性病变

乳腺癌有各种超声特点，典型声像图的表现为(1)肿块多数形态不规则，典型时呈蟹足状，边界不整齐欠清，肿块无清晰包膜可见；(2)内部回声以不均匀实质性中、低回声为多，肿块较大时中央发生坏死则可呈混合型回声，少数肿块可呈稍高回声，13-30%的肿块内部的微钙化点；(3)病灶后壁后方多呈声衰减，出现模糊声影；(4)同侧腋窝淋巴结常发生早期转移而肿大，其内部回声分布不均；(5)CDFI示肿块中央及周边可见条状或网状血流。

少数乳癌的表现仅是一块声衰减的区域或者没有中心核的边界不清之肿块。但在肿瘤周围可见到乳癌的继发性表现（皮肤、皮下、实质、基质）。当超声检查不能确诊时，尤其的对小的病灶，应作穿刺检查。穿刺可明确某些癌的病理类型，如髓样癌、胶状癌，这些癌与良性病非常相似。

纤维腺瘤

超声的典型表现为形态呈椭圆形，如7cm时，常呈分叶形，86％的纵横比大于1.4，内部回声均匀的实性肿块，边界清晰外形规则，边缘非常锐利可伴有轻度的衰减，挤压探头肿块可滑行移动，其内部回声根据腺体和纤维成分的不同而异，当以纤维成分较多时则内部回声均质偏强，且通常无血流信号，如腺体成分较多时则内部回声呈低回声其周有低回声环。

乳腺囊肿

超声表现为圆型或椭圆形的无回声肿块，有包膜回声，边缘光滑，后壁线亮而完整，后壁及后方回声增强，且有侧方声影和蝌蚪尾征，囊肿的形态可因探头或周围病灶的挤压而变形，如具有这些标准，其诊断的准确性为%。

乳腺脓肿

脓肿形成时超声表现为乳腺内可见数个或多个大小不一的液性暗区，内有散在性小光点，形态不规则，不整齐，边界欠光整，后壁回声可增强，同侧腋窝可检出肿大的淋巴结的圆形或椭圆形低回声区。CDFI表现为脓肿周边见血流信号，可呈低阻抗型动脉频谱。

副乳

超声表现为在腋窝区见一形状多为不整的肿块，边缘欠光滑，肿块的前半部呈强回声，后缘不明显，后方声衰减。与外上象限的乳腺延伸部分有一定间距。

第五节阴囊疾病的超声诊断

一、正常解剖

阴囊位于阴茎根部与会阴之间，由阴囊正中部的阴囊缝分为左右两部。阴囊组织的层次自外向内依次为皮肤、肉膜、提睾筋膜、提睾肌、睾丸精索鞘膜及睾丸固有鞘膜。睾丸固有鞘膜分为壁层和脏层。壁层和脏层之间的腔隙为鞘膜腔，内有少量浆液。

精索由腹股沟环开始经腹股沟管出皮下环，终于睾丸下端，移行与附睾尾，阴囊内这一段长约40mm。输精管是精索内重要结构，其内还有睾丸动脉、蔓状静脉丛、淋巴管、神经丛及鞘韧带等。

睾丸和附睾位于阴囊内，左右各一。睾丸实质表面包有三层膜，自外向内为鞘膜脏层、白膜和血管膜。睾丸白膜由富有弹性的致密结缔组织构成，从各方向包绕睾丸，在睾丸后缘处进入睾丸实质，形成不完全垂直的睾丸纵隔，睾丸纵隔发出许多睾丸小隔，它呈扇形向周围放射伸入睾丸实质，将睾丸实质分隔成大小不等的睾丸小叶。

附睾分头、体、尾三个部分，主要由不规则双附睾管组成。

二、检查技术

（一）检查前准备

检查前，应详细询问病史和直接对睾丸触诊检查，尽可能地得到较多的疾病情况。

（二）仪器

阴囊检查应选用高频二维超声检查仪，但在检查与血流改变有关的阴囊疾病时，诸如：可复性疝和精索静脉曲张等，除了对阴囊的形态学检查之外，还需对其血流动力学改变作出评估，因此最好选用彩色多普勒超声显像仪。

（三）检查方法

病人多取仰卧位，但在遇到可复性疝气和精索静脉曲张患者时，可取站立位。检查时，探头应轻压睾丸，先对双侧睾丸和附睾应作常规的长、短轴扫查，一般先探查无症状侧睾丸，作横切扫描时最好同时显示左、右两侧睾丸，以便对照。

三、阴囊及其内容物的正常超声图象

阴囊壁为厚约3-4mm的光滑回声光带，无血流可探及。鞘膜腔是一个潜在的腔隙，正常人可有少量液体。

正常睾丸是一个卵圆形的低－中等回声，内部光点细密，分布均匀，其内可见睾丸血管所致的无回声带，其外周有一条细狭整齐连续的白膜光环。睾丸后外侧可见一条从白膜光带伸入睾丸实质并与附睾平行的光带，为睾丸纵隔。

附睾分头、体、尾三个部分，很难在一个切面上完整显示。在睾丸后上方的附睾头作纵向扫查时呈三角形或新月形，横切呈圆形。内部回声与睾丸相等或略强于睾丸内部回声，其外周无光环，与睾丸以一暗带相隔，其大小也随年龄的不同而改变。附睾体、附睾尾部不易显示。

睾丸附件和附睾附件通常不易显示，但在鞘膜腔积液时则较易显示，睾丸附件呈蝌蚪形，直径约1～10mm，悬垂于睾丸上，易发生扭转。附睾附件较睾丸附件略小。

四、阴囊及其内容物的异常超声图象

隐睾症

隐睾的声像图表现为较正常睾丸稍小的卵圆形实质性结构，形态与正常侧睾丸相似，轮廓清晰，边界光整，内部回声分布与正常睾丸无异，呈均匀分布的细小点状实性低回声结构，但隐睾无正常睾丸的可压缩性及其周围的液性暗区。隐睾的睾丸常萎缩并可钙化。CDFI表现为隐睾症的睾丸内部的血流信号较少。恶变时，睾丸可明显增大，外形不规则，内部回声不均匀，此时CDFI表现为其睾丸内部的血流明显增多。

(隐睾症)

睾丸囊肿

典型的睾丸囊肿表现为圆性或椭圆形的无回声区，后方、后壁回声增强，可有侧方声影。囊壁通常为一菲薄而均匀的高回声带，故囊肿境界清晰，尤以囊肿的前后壁更为清晰。小囊肿的睾丸外形一般无变化，但局限在白膜上的小囊肿或大囊肿，则可突向睾丸表面，使睾丸形态变形，这在多发性囊肿中尤为明显。

(睾丸囊肿)

附睾囊肿

典型的声像图表现为附睾头部的类圆形液性暗区，边界光整，无通常囊肿可见的纤维包膜，囊性区多为纯液性无回声区，偶可见内有分隔或呈串珠状，囊肿较大时可占据整个附睾的头部，应与精索鞘膜积液相鉴别，但前者如仔细扫查可见残余的附睾组织，后者常可见囊壁。

(附睾囊肿)

睾丸扭转

急性睾丸扭转的声像图表现可以正常，或出现不同程度的阴囊壁增厚，睾丸和附睾体积轻度增大，内部回声弥漫性减低，精索增粗，睾丸、附睾周围组织出血。如发生坏死则睾丸缩小，内部回声增高。CDFI表现为扭转的睾丸实质内血流减少或者消失，但缓解后血流增多，对侧正常睾丸显示正常血管分支。睾丸周围血流可正常。急性睾丸扭转被松解后，睾丸可增大，其内部回声仍不均匀，但CDFI则表现为睾丸内血流信号较正常侧增多。

(睾丸扭转)

鞘膜积液

睾丸鞘膜积液的表现为阴囊增大，睾丸的前方及左右两侧可见大小不等的液性暗区，睾丸位于积液暗区的后方。睾丸鞘膜的脏层和壁层之间呈小于90°的锐角相交，此特征也是与精索囊肿相区别的重要依据。如外伤、继发炎症时，鞘膜腔内积气、积血、积脓则液性暗区透声差，内有暗淡的光点或条束状回声。

(鞘膜积液)

腹股沟斜疝

阴囊肿大，其内通常显示为肠道的杂乱回声，其间可有气体的强回声团和／或液体的无回声区，常可见气体和液体随肠蠕动而移动。如疝内容物为网膜时，阴囊内可见团块状高回声。如阴囊内容物为膀胱时，则在睾丸上方有一弧形厚壁的无回声区，该回声区与睾丸以钝角相交，而且随尿液的排出，该无回声区缩小，同时张力减小。阴囊疝的共有特点为其内容物回声缺乏上界，无论是管状的肠道回声还是圆形的膀胱液性暗区均向上延伸至同侧阴茎根部直至腹股沟管。

(腹股沟斜疝)

睾丸损伤

睾丸损伤的声像图表现根据损伤程度的不同，表现各异。通常有五种类型：

①挫伤型：患侧睾丸增大，内部回声不均，强弱不等，但包膜完整，形态无异常，睾丸周围仅可见少量液性暗区。

②血肿型：患侧睾丸明显增大，但仍显示典型的卵圆形态，其实质回声不均，损伤区周围可由无回声晕围绕，有时可显示完全的液性暗区。睾丸血肿较小并局限于睾丸的近鞘膜侧时，血肿表现为睾丸组织内的不规则无回声区或低回声区，边界不整。CDFI在暗区内无血流显像，正常睾丸组织及挫伤边缘血流供应稍有增多。

③部分裂伤型：患侧睾丸增大，内部回声不均匀，可有无回声区，裂口处的包膜线样回声突然中断，睾丸失去卵圆形形态，裂口周围或下方可见不规则高回声区和液性暗区。

④严重裂伤型：患侧睾丸明显增大，内部回声极不均匀，可见由血肿所致的无回声区或高回声区。睾丸包膜不完整，裂口处包膜回声中断，裂口距离可达2.5cm以上，沿裂口周围有大片液性暗区或不规则高回声区。

⑤破裂型：患侧睾丸增大，形态严重失常。其周围有大量液性暗区。

阴囊、睾丸肿瘤

睾丸肿瘤的声像图表现为：各种不同性质和病理类型的睾丸肿瘤有一个共同的声像图特点即睾丸肿大，而且绝大多数肿瘤为低回声。通常精原细胞瘤、睾丸淋巴瘤、睾丸白血病等表现为睾丸均匀性肿大，睾丸的外形仍可呈卵圆形或类圆形。若肿瘤局限于睾丸的一侧则睾丸可呈局部膨隆。胚胎瘤时睾丸不规则增大或呈分叶状，表面隆突不平，轮廓不规则。肿瘤的内部回声根据不同的病理类型有所不同，精原细胞瘤的回声通常分布均匀，而非精原细胞瘤则因其内部出血、液化和钙化表现为回声不均匀、边缘不规则的无回声暗区或呈不规则的强回声光团，伴后方声影。肿瘤与周围组织回声分界通常清晰，但也可不清。CDFI主要为血流信号增多，血流信号的多少与肿瘤细胞类型无关，但与肿瘤大小关系密切。＜15mm的肿瘤趋向于少血管型，而＞15mm）则为多血管型。

(睾丸肿瘤)

睾丸炎

声像图常可表现睾丸弥漫性增大，其内部回声不均匀，有灶性或弥漫性低回声区，边缘常不规则，但边界清楚，后方有增强效应，低回声与炎症严重程度有关，严重时睾丸内可呈大片低回声区，若有脓肿形成则可有局限性液性暗区，常有鞘膜积液和阴囊壁增厚（一般不超过７mm）。慢性炎症睾丸可变小，内部回声欠均匀，有时回声强度可稍增强。

睾丸炎的CDFI的表现为睾丸受损区内的血管扩张，血流显示明显增多，有的呈彩球状，血流速度增快，最快流速可达0.5cm/sec，血管阻力常减低，RI=0.25-0.64，当睾丸内血管阻力O.5SPAN，应考虑为炎症。

(睾丸炎)

附睾炎

附睾弥漫性肿大，以尾部肿大为主，呈结节状，有球形感，其内部回声不均匀，回声强度较睾丸低，境界模糊，部分可与阴囊壁粘连。如结节内脓液形成时，则表现为边缘不规则、透声较差的无回声区，加压探头或推动阴囊时，其内可有点状回声飘动。阴囊壁常增厚，回声减低，阴囊壁增厚与附睾增大是附睾炎的典型表现。鞘膜腔往往积液，同侧的精索增粗，回声减低，精索静脉曲张，同侧的睾丸亦可增大，内部回声减低。CDFI显示血流信号明显增多，PD检测动脉流速加快，PSV=0.11-0.38m/s，平均0.22m/s，当0.15m/s，可作为附睾炎的诊断指标，RI=0.46-0.65，平均0.55，附睾内或睾丸周围血管阻力0.7时，应考虑有附睾炎的可能。

(附睾炎)

精索静脉曲张

声像图的表现为附睾上方可见多个迂回曲折的无回声管道和多个大小不等的圆形或椭圆形的无回声暗区，呈“蚯蚓状”或“蛇头状”，为曲张的静脉，其内径≥3mm。直立或作Valsava操作时，该管道可增粗，暗区增大，曲张侧的睾丸缩小。患侧的睾丸表现为点状分布的彩色血流信号，收缩期最大流速降低（0.08±0.03m/s）。

CDFI可根据色彩的不同及深浅来判断血流的行走方向及血流速度的快慢，使得超声对精索静脉曲张的诊断更为直观和准确。典型的精索静脉曲张表现为持续性红、蓝色交替出现的双向血流，且血流颜色变亮，返流持续时间延长，用频谱多普勒检测时，返流的持续时间常大于１秒。

(精索静脉曲张)

第六节浅表淋巴结

一、淋巴结的正常解剖

（一）淋巴结的组织结构

淋巴结(Lymphonodus)形态呈圆形或豆形，大小不一，小者直径只有1mm，大者可达25mm，常聚集成群，位于淋巴管汇入静脉的途中，与淋巴管相通连，在四肢的近端、颈部、盆腔、纵隔、胸系膜和肺门处较多。其表面粗糙，有许多淋巴输入管穿入，在结的另一侧向内凹陷，该处结缔组织较多，有血管、神经穿入，并有淋巴输出管穿出。

淋巴结的表面包有结缔组织的被膜，内部的实质分为皮质和髓质。皮质位于被膜下面，为淋巴结实质的周围部分，由密集的淋巴小结组成。髓质在皮质的深部，为淋巴结的中心部分。由髓索、小梁和淋巴窦三种结构共同组成。

（二）浅表淋巴结的区域解剖

头颈部淋巴结有纵形和环形两链。

头部淋巴结位于头颈交界处皮下呈环状排列，常称环形链，它主要有：枕前区淋巴结、耳后（乳突）淋巴结、腮腺区淋巴结、下颌下腺淋巴结和颏下淋巴结。

颈部淋巴结有颈前和颈外侧淋巴结之分，颈外侧淋巴结可分为浅、深两群，因该两群淋巴结均呈纵形分布，故又称为纵形链。颈外侧深淋巴结据颈静脉与二腹肌后腹及肩甲舌骨肌的交界，可为颈深上淋巴结、颈深中淋巴结和颈深下淋巴结。

腋窝(Armpit)是手臂和胸壁之间的一个锥状凹陷，腋淋巴结位于腋窝内，约20-30个，可分为外侧淋巴结、胸肌淋巴结、肩胛下淋巴结、中央淋巴结和腋尖淋巴结５群。

腹股沟区淋巴结可分为腹股沟浅淋巴结和腹股沟深淋巴结两组。

二、检查方法

（一）检查仪器

超声波检查用7.5-13MHz线阵探头或机械扇扫探头，极为表浅的淋巴结检查最好用一薄的水囊或用更高频率的探头（15-20MHz）。

（二）检测方法

颈部在检查颈部浅表淋巴结之前，应先确定颈总动脉和颈内静脉的位置。从颈下部开始，在颈总动脉和颈内静脉之间作纵横切扫查。

腋窝

腋下淋巴结的检查应沿腋部血管作横切扫查，然后接近锁骨下血管在胸大肌前寻找淋巴结。

腹股沟区

腹股沟区淋巴结的检查范围大约需要10cm，采用垂直于股血管的检查法。

三、正常淋巴结的声像图

正常淋巴结大小在2～5mm之间，其超声形态学类似肾脏，呈“靶样”结构。周围的低回声为皮质，中间的强回声团为淋巴结门，它则是由淋巴结的动静脉、脂肪和淋巴窦所形成。

四、淋巴结的异常图象

恶性淋巴瘤

声像图表现为淋巴结肿大，其肿大的程度为最大的，平均约为３cm，形态趋向于圆形，86％淋巴结的纵横比＜２，淋巴结门变窄或消失。皮质表现以向心性增宽型和偏心性增宽型为主。淋巴结的内部回声一般表现为较均匀的低回声，当发生坏死时，其内部回声可相当低，接近无回声。淋巴结较小时，边界比较清晰且光滑，较大的淋巴结，特别是融合的淋巴结，其边界则常表现为较模糊。

淋巴瘤的血流信号极为丰富，不但在淋巴结的周围而且在淋巴结的中心均可见到彩色血流。

(恶性淋巴瘤)

转移性淋巴结

声像图亦表现为淋巴结肿大，皮质回声较正常强，内部可出现钙化灶。淋巴结形态趋向于圆形或不规则型，边界大多欠清晰。85％的转移性淋巴结的纵横比＜２，淋巴结门呈狭窄型或消失。内部回声呈散在或团块状分布，回声强度为中等型，很少伴后方回声衰减。

转移性淋巴结的血流信号主要分布在淋巴结的内部和周围，但以周边型为多。

(转移性淋巴结)

非特异性淋巴结炎

声像图表现为淋巴结呈椭圆形均匀性肿大，长径＞5mm，通常为10mm左右，85％的淋巴结纵横比＞2。皮质的回声强度低于甲状腺，呈实质低回声，分布较均匀，部分淋巴结可有液性暗区，其出现率约为31％，通常无钙化的强回声，边缘光滑。CDFI示血流信号主要存在于淋巴门处，即呈淋巴门型，RI通常较高，即呈高阻抗型。

结核性淋巴结

声像图表现为淋巴结肿大，其程度较非特异性淋巴结炎重，外形常不规则型且表面不光滑，有时众多的淋巴结呈串珠样表现或融合成巨大的分叶状肿块。淋巴结门大多消失，内部回声不均匀，晚期可出现集聚或散在的液化区以及伴声影的强光团或光点。CDFI多表现为淋巴结的皮质内有较丰富的血流信号，即呈中心型。

(结核性淋巴结)

第七节软组织肿块的超声诊断

一、体表软组织的局部解剖

（一）皮肤

皮肤由表皮、真皮和皮下组织三部分组成，其中对超声显像影响较大的为真皮。真皮通常较厚，是一层较致密的结缔组织，富有胶原纤维和网状纤维，其内含有血管、淋巴和神经，还有汗腺、毛囊和皮脂腺。

（二）浅筋膜

浅筋膜主要由脂肪组织构成，其中有丰富的浅静脉、浅淋巴管和皮神经。

（三）深筋膜

深筋膜由致密结缔组织构成，除包绕全身肌肉外，在各肌群间形成肌间隔，分隔肌群，此外，还形成血管神经鞘。

（四）肌肉

肌肉的形态众多，每群肌肉被固定于筋膜间隙内，每块肌肉由很多肌束集合而成，每一肌束又由无数肌纤维组成，肌肉表面被肌外膜包裹，肌外膜伸入肌内形成肌束膜包裹肌束。

二、检查方法

（一）仪器

Ｂ超仪的探头频率的选择原则是以保证穿透性的前提下，尽可能使用高频探头。故一般以7.5MHz或10MHz为宜，如肿块过大，则可用3.5MHz低频线阵探头。

（二）检查方法

病人的体位据不同部位的肿块而异。肿块过于表浅时，最好用一水囊来消除近场伪差，如肿块突向体表，呈凹凸不平时，应用较多的耦合剂来避免接触不良之缺点。对肿块所在部位作纵横切面的扫查，同时以十字交叉法予以定位，必要时应采用深呼吸及改变体位来确定肿块内部的性质及与周围组织的关系。可以加压探头减少肿块与皮肤间的距离，以改善肿块图像的显示质量（勿引起病人疼痛）。

三、正常软组织超声表现

皮肤的声像图表现为一回声较亮的光带，脂肪组织的回声根据部位的不同其表现有所不同，正常皮下脂肪和体内层状分布的脂肪呈低回声，有筋膜包裹时，在筋膜与脂肪之间可显示强回声带，而在其它组织内混有脂肪组织时，其间的脂肪为强回声。纤维组织与其它组织交错分布呈强回声，而排列均匀的纤维回声相对较弱，纤维本身衰减较明显，甚至后方可出现声影。正常肌肉组织的回声较脂肪组织强，而且回声较为粗糙，各层肌纤维回声清晰，长轴切面呈羽毛状或水纹状回声，短轴则呈斑点状。正常血管呈无回声管道状，动脉壁厚、回声强、有搏动感，一般不易压扁，而静脉则反之，如加大增益，或血粘度高以及血栓形成时，其内部可表现为流动的云雾形点状回声。

四、常见肿块的超声表现

颈动脉体瘤

声像图上呈低回声肿块，边界清晰，有包膜反射光带，内部呈实质均质型或实质不均质型分布，可有较强反射或中等光点。声像图可明确显示颈动脉与肿块的关系，颈动脉有穿过肿瘤的即瘤体包绕颈动脉分叉部或颈内、外动脉，也有紧贴肿瘤的，因而瘤体有波动性搏动。

(颈动脉体瘤)

神经鞘瘤

瘤体呈圆形、椭圆形或葫芦形的实质低回声或中等回声的肿块，也可呈混合性表现，内部回声通常尚均匀，其内部中心回声可高于周围回声，但部分瘤体内部也可表现为点片状、团块状强回声或无回声暗区，部分表现为境界清晰，包膜反射光带完整，后方回声增强或正齐。病变区域多普勒探测有血流频谱，此点与神经鞘瘤在病理上富含血管相符。

(神经鞘瘤)

脂肪瘤

脂肪瘤的超声表现一般为境界基本清楚的椭圆形实质性肿块，但也有因包膜极其纤薄而表现为无明显境界的脂肪瘤。肿块的长轴与皮肤平行，内部可呈带状或羽毛状回声，回声强度不一，可为低回声、等回声或高回声，但以低回声为主，肿块具有可压缩性。脂肪瘤在不同的部位可有不同的表现，其内部主要有实质均质型、实质略不均质型及多层型，在皮下脂肪层较厚的部位以前二种表现为主，而在脂肪层较薄的部位以多层型常见。CDFI：无血流信号。

(脂肪瘤)

血管瘤

可见多个枝条状暗区伴液区伴状回声或蜂窝状多囊性肿物，血管在头低位时暗区可扩大，有时还可见伴有声影的强回声光点，为静脉石所致。CDFI可检测到静脉血流信号。蔓状血管瘤呈较大的边界清楚的多囊性肿物，在多囊性暗区内可见稀疏光点在流动，有明显搏动，有时可找到其供血的大血管。CDFI不仅可检测到静脉血流信号，而且有动脉血流信号。

(血管瘤)

淋巴管瘤

毛细管型淋巴管瘤在声像图上边界不清，在实性占位区内见多个小的液性暗区散在分布，有时可见肿块内大量的细管状结构。囊性水瘤表现为液性占位，境界清晰，其间有多条纤细的光带分隔。液性暗区常突起伸入筋膜间隙或肌肉内，伴出血或感染时，暗区内可有密集的细点状回声。CDFI示肿块的周边及部分分隔内有少许短状或斑点状静脉血流信号。

(淋巴管瘤)

皮样囊肿和表皮样囊肿

囊壁回声较明显，内部回声呈液性暗区，可伴散在性强弱不一的光点,其形态随说话，吞咽而改变。

(皮样囊肿和表皮样囊肿)

鳃裂囊肿

在胸锁乳突肌前缘舌骨水平或其上下处可见圆形有点状回声的液性暗区。通常位于颈鞘的浅面，增至数cm时向后在胸锁乳突肌之下，可使颈动脉鞘内结构向后内侧移位。其内部回声和其它类型的囊肿有所不同，很少为完全的液性占位；近囊壁的部位多呈实性低回声，而在囊肿的中央可出现液性暗区，这和鳃裂囊肿常伴有继发感染而致囊壁炎性肉芽组织增生有关。

(鳃裂囊肿)

甲状舌管囊肿

口底舌部盲孔至胸骨切迹的颈中线部位，多在甲状腺上方，颈正中或略偏些，大小约1.2～3.2cm的圆形或类圆形液性占位，囊壁较薄，透声大多良好，后方回声增强，有瘘管的透声性较差，内有散在性小强亮光点，向两侧活动度大于上下活动度。

(甲状舌管囊肿)

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