弥漫硬化型甲状腺乳头状癌的超声诊断

弥漫硬化型甲状腺乳头状癌（DSVPTC）

弥漫硬化型甲状腺乳头状癌（DSVPTC）是甲状腺乳头癌(PTC)的一种亚型，由Vickery于年首先描述，该亚型多见于年轻人，约占PTC的0.7%--5.3%。

高风险因素：儿童时期（0-4岁）射线暴露；且患病率与放射量呈正相关。

1.肿瘤弥漫性累及一侧或双侧甲状腺；

2.无数不规则而粗短的微乳头形成，位于淋巴管小裂隙腔内，亦可有实心性细胞巢；

3.广泛的鳞状上皮化生；

4.大量沙粒体钙化；

5.明显的淋巴细胞浸润；

6.明显的纤维化。

DSVPTC最可能被误诊为良性的甲状腺弥漫性病变，如淋巴细胞性甲状腺炎或亚急性肉芽肿性甲状腺炎。

对病理诊断的认识：

DSVPTC患者多有淋巴细胞性甲状腺炎的背景，癌灶分布不均匀，完全有可能细针穿刺结果是淋巴细胞性甲状腺炎。按甲状腺癌的组织学分类，DSVPTC是甲状腺乳头状癌的亚型，临床病理常诊断为乳头状癌，或者病理切片是多灶性微小乳头状癌，也可能在大体病理上见到较大结节状乳头状癌病灶，而忽略周围甲状腺组织内的弥漫性病变。

病理诊断是乳头状癌，而超声和其他影像学上甲状腺弥漫性微小钙化，即是DSVPTC的特征性表现。

全国两会

临床表现：

DSVPTC多发生在20-30岁左右年轻人，女性多于男性，常无自觉症状，多为体检时发现。大约80%就诊时已有淋巴结转移，约50%以上患者是以颈部包块就诊。

检查：甲状腺单侧或双侧叶轻度～中度增大，质韧偏硬，表面不光整，触之无明显压痛。颈前和颈侧区可扪及肿大淋巴结，质硬。

甲状腺影像学检查：甲状腺内多数微小钙化。

超声表现

第一部分

1、典型超声表现：

①甲状腺单侧叶或者双侧叶轻中度增大，弥漫性改变，甲状腺多呈低回声，弥漫性病变占据甲状腺叶的大部或者全部。

②在病变叶内分布沙粒状钙化，钙化点约1～2mm，散在分布全叶或聚集成团，呈“暴风雪”征。

③甲状腺病变区域内血流信号稀少杂乱，少部分患者血流信号丰富。

第二部分

2.几乎所有患者都有颈部淋巴结转移，超声发现90%～%病例伴同侧颈部Ⅲ区和Ⅵ区淋巴结转移，约50%～70%伴对侧颈部淋巴结转移。转移淋巴结声像图表现与甲状腺癌乳头状淋巴结转移相同。

第三部分

3．根据声像图表现分为三型：

①弥漫均匀型：甲状腺背景较均匀，沙粒状微小钙化弥漫性、较均匀分布在增大的甲状腺内。本型约占DSVPTC病例的30%左右。此型易误诊为桥本甲状腺炎。

②弥漫结节型：甲状腺回声不均匀，病灶中心有低回声结节样改变，结节极不规则，边界不清，沙粒状钙化杂乱分布，浓聚或者稀疏分布于病灶内或分布于整叶内，血流信号增多。本型较多见，约占DSVPTC病例的60%～70%。

③弥漫囊肿型：甲状腺重度增大，较大囊肿直径可达3～5cm，囊肿壁和残余甲状腺满布沙粒状钙化。此型易误诊为结节性甲状腺肿，发现沙粒状钙化和寻找颈部转移性淋巴结是鉴别诊断的要点。本型极少见，约占DSVPTC病例的3～5%，因为少见，以囊肿为主，极易误诊。

病例一

患者，中老年女性；

主诉：怕冷、多泪半年余；

病史：20多年前患甲亢，吃药自愈，未复查；血小板增多症；近期有思睡、记忆力下降，懒言，体重增加。

辅检：T3、T4↓，TSH↑，甲状腺球蛋白和过氧化物酶抗体↑，血小板↑；

超声提示：

1、甲状腺弥漫性病变

2、甲状腺右侧叶弥漫性细点状钙化

3、右侧颈部III区淋巴结形态结构异常

初步诊断：甲减

甲状腺癌

血小板增多症

病例二

图片一

图片二

图片三

图片四

图片五

图片六

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患者，中年女性；

主诉：自觉颈部不适一周；

入院诊断：颈部包块；

辅检：（-）；

胸部CT：肺部未见明显异常。

超声提示：

1、甲状腺弥漫性病变

2、甲状腺右侧叶多发细点状钙化（弥漫硬化型Ca？）

3、右侧颈部Ⅱ-Ⅳ区淋巴结形态结构异常

穿刺：桥本氏甲状腺炎

术后：乳头状癌伴同侧颈部淋巴结转移

病例三

患者青年男性

辅检：（-）

胸部CT：（-）

超声提示：

1、甲状腺弥漫性病变

2、甲状腺左侧叶低回声灶伴钙化

3、甲状腺左侧叶多发细点状钙化

4、左侧颈部III区淋巴结形态结构异常

穿刺：桥本氏甲状腺炎

病理：甲状腺乳头状癌

■患者青年女性；

■弥漫性结节型；

病例五

■患者青年男性性；

■弥漫性囊肿型；

鉴别诊断

1.桥本甲状腺炎：桥本甲状腺炎是甲状腺的双侧、对称性、弥漫性改变，双侧甲状腺弥漫性不均匀，实质粗糙回声偏低，而不伴沙粒体，急性期可伴甲亢，甲状腺内血流信号极其丰富，而DSVPTC血流信号稀疏。

2.亚急性甲状腺炎：亚急性甲状腺炎是甲状腺内弥漫性病变，病变区呈不均匀片状、或云雾状极低回声，可累及单侧叶，多为双侧叶，极易混淆。但亚急性甲状腺炎病灶区无沙粒状钙化。

3.甲状腺乳头状癌：经典型甲状腺乳头状癌多呈结节状改变，常伴沙粒状钙化，与正常甲状腺有确切的分界，而DSVPTC侵蚀甲状腺整叶，几乎无残存正常甲状腺组织结构。

4.结节性甲状腺肿：DSVPTC最不会与结节性甲状腺肿混淆，但是，以囊肿为主要表现者易误认为是良性，因为甲状腺癌囊性变很少，DSVPTC囊性变罕见，其鉴别点就是甲状腺实质内的微钙化和颈部转移性淋巴结。DSVPTC一旦囊性变，提示病程较长，恶性程度较高，几乎都有颈部淋巴结转移。

临床意义

DSVPTC好发年轻人，较PTC侵蚀性强、转移早、预后差，而临床和声像图极易误诊。掌握声像图特点，可在患者就诊的第一时间确诊，对患者预后关系重大。对甲状腺可疑病变应常规做甲状腺穿刺活检。

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