那些年我们忽略的指南第11集

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指南/共识发布简介年1月，中华医学会妇产科学分会产科学组发布了国内最近一版《

复发性流产诊治的专家共识（版）

》（以下简称“RSA共识”）。

1

One

概述Preface

复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）在我国定义为妊娠期妇女3次或3次以上妊娠前28周的胎儿丢失；而大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。

2

Two

病因及筛查PathogenyScreening

RSA的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。

1流行病学因素

应详细询问夫妇双方的病史，包括年龄、月经婚育史、既往史、家族史。并依照时间顺序描述既往流产情况，包括发生流产时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型分析等并计算其体质指数(BMI)。

2解剖结构因素

建议对所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查，明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过官腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。

3患者的血栓前状态

目前，常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查[凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原及D-二聚体]、相关自身抗体[抗心磷脂抗体(ACA)、抗β2糖蛋白1(β2GP1)抗体及狼疮抗凝物(LA)1及同型半胱氨酸(Hcy)。此外，有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、XII因子、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)等血栓前状态标志物的检测。

4遗传因素

建议对有RSA史的夫妇进行外周血的染色体核型分析，观察染色体有无数目和结构的畸变，以及畸变类型，以便推断其RSA概率；同时进行遗传咨询。如条件允许，建议对其流产物行染色体核型分析。

5内分泌因素

常用的检查项目有生殖激素水平，包括月经第3天检测催乳素(PRL)、FSH、LH、雌激素、雄激素，排卵后第7-12天检测孕激素水平。此外，还应检测甲状腺功能及空腹血糖，必要时行糖耐量试验。

6感染因素

不推荐对RSA患者常规进行TORCH筛查，对于既往有晚期RSA病史的孕妇，则建议孕期定期检测生殖道感染的相关指标。

7免疫因素

(1)建议对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠l0周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查，包括ACA、LA及抗BGP1抗体，其阳性诊断标准是指间隔12周或以上出现2次及以上的LA阳性或ACA、抗BGP1抗体滴度第99百分位数。对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗干燥综合征(SS)A抗体、抗SSB抗体等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。

(2)建议有条件的医疗机构对原因不明确的RSA患者进行自身抗体筛查，如抗甲状腺抗体，包括抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)的检查。但是，抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSA的关系，目前仍缺乏循证医学证据，不建议常规筛查。

(3)排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的不明原因RSA，应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者可行封闭抗体检查及外周血中NK细胞的数量和(或)活性检查。

8其他不良因素

临床医师不应忽视上述其他不良因素对妊娠的影响，在流产病因筛查时，应注意询问患者是否有上述其他不良因素暴露，指导患者在下次妊娠时尽量避免。

3

Three

治疗Treatment

由于篇幅有限，本文仅对免疫功能紊乱类型RSA的治疗方案进行有针对性的总结。

自身免疫功能紊乱

对于既往无流产史或单次流产发生在妊娠10周以前者，可不予特殊治疗，或予小剂量阿司匹林(75mg/d)；对于有RSA病史的患者及有1次或1次以上妊娠10周后流产者，在确诊妊娠后可给予肝素抗凝治疗，U皮下注射，每日2次，直至分娩前停药；对于有血栓病史的RSA患者，应在妊娠前就开始抗凝治疗。此外，由于孕妇产后3个月内发生血栓的风险较高，因此，抗凝治疗应持续至产后6至12周，既往有血栓者产后可改用华法林。

同种免疫功能紊乱

虽然目前对LIT或静脉注射丙种球蛋白治疗仍有较大争议，但仍有临床实践证明，免疫治疗对防治早期RSA有一定疗效，对于已经排除各种明确致病因素，考虑存在同种免疫功能紊乱的不明原因RSA患者，尤其是封闭抗体阴性及NK细胞数量及活性升高者，给予淋巴细胞免疫治疗或静脉注射丙种球蛋白仍可作为一种治疗手段。以往多个研究认为，IVIG可明显改善同种免疫功能紊乱导致的流产患者的妊娠结局。

PS：APS为“抗磷脂综合征”，是一种非炎症性自身免疫性疾病，以体内产生大量的抗磷脂抗体(APL)为主要特征的，也是RSA最为重要且可以治疗的病因之一。对于原发性APS的RSA患者应给予抗凝治疗，且不建议给予激素或免疫抑制剂治疗。

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本文内容为中国生物技术股份有限公司市场部原创，仅用于学习交流，严禁商业性质传播，违者后果自负。由于篇幅有限，涉及“RSA共识”原文部分未必完整，欲了解更多原文细节，请下载“RSA共识”原文（请见参考文献）。文中部分图片来源于网络，仅供辅助表述使用。

责任编辑：褚博文

品牌校对：何嘉伟

医学顾问：周玉娟

参考文献：

[1]中华医学会妇产科学分会产科学组.复发性流产诊治的专家共识[J].中华妇产科杂志,(1):3-9.

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