内科之甲状腺功能亢进症与甲状腺功能减退症

甲状腺功能亢进症

一、定义：

1.甲状腺毒症：血液循环中甲状腺激素过多，引起的神经，循环，消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。可分为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。

2.甲状腺功能亢进症：又称甲亢。指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。

3.弥漫毒性甲状腺肿（Graves病）：最常见的甲亢类型，为一种自身免疫疾病。

二、发病机制：

1.Graves病的特征性自身抗体为TSH受体抗体（TRAb）。

2.TRAb又可分为甲状腺刺激性抗体（TSAb）和甲状腺刺激阻断性抗体（TSBAb），前者为致病抗体。

3.TSAb与TSH竞争性结合在TSH受体上，激活cAMP信号系统，导致甲状腺滤泡上皮增生，产生过量的甲状腺激素。

4.拓展：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性多见于桥本甲状腺炎。

三、临床表现：

1.眼征：

①正常人突眼度：男性18.6mm，女性16mm。

②单纯性突眼：突眼度＞正常值3mm以下。四大体征阳性。原因为交感神经兴奋。

③浸润性突眼：突眼度＞正常值3mm以上。原因为眶后组织的自身炎症反应。

2.症状：易激动，烦躁失眠，心悸，乏力，怕热，多汗，消瘦，食欲亢进，大便次数增多或腹泻，女性月经稀少。

3.体征：甲状腺弥漫性肿大，对称，无痛，质中等，光滑，可上下移动。心血管系统心率增快，心脏扩大（甲亢心）。少数病人可见下肢胫骨前粘液性水肿。

4.物质代谢：血钾，镁降低，尿钾，钙增加，尿酸增加。负氮平衡。血糖升高，脂肪分解增加，胆固醇降低。

四、特殊临床表现：

1.Graves眼病（GO）：

①GD多见于女性，但GO多见于男性。

②单眼受累的病例占10-20%。

③甲亢与突眼的发生顺序为：43%为同时出现，44%为甲亢早于突眼。

④GO的病理基础为眶后淋巴细胞浸润。

2.胫前粘液性水肿：

①少数GD患者可出现，白种人多见。

②多发生在胫骨前1/3部位。

3.甲状腺危象：

①由于感染，手术，创伤和精神刺激等诱因导致甲状腺激素大量进入循环导致。

②临床表现：高热大汗，谵妄昏迷，呕吐腹泻。血WBC与中粒增高。

4.甲状腺毒症心脏病（甲亢心）：

①可分为两类：一类为心动过速与心排量增高导致的高排出量型心衰，多见于年轻人；另一类为甲亢诱发加重原有缺血性心脏病导致心脏泵衰竭，多见于老年人。

②心律失常多为室上性，可有房颤。

5.淡漠型甲亢：

①多见于老年病人。

②高代谢症状，眼征和甲状腺肿不明显。

③主要表现：消瘦，心悸，头晕，晕厥，神志淡漠，腹泻，厌食。

④老年人不明原因突然消瘦和新发生房颤需考虑本病。

6.T3型甲状腺毒症：

①老年人多见。

②T3产生量显著多于T4所导致。

7.亚临床甲亢：除TSH升高外，其他一切正常。

8.妊娠期一过性甲状腺毒症：高浓度HCG刺激TSH受体所致，常伴有妊娠剧吐，病程自限。

五、辅助检查：

1.甲功：FT3和FT4是首选诊断指标，但是由于含量少，不稳定。TT3和TT4敏感性不及FT3和FT4，但含量多，较稳定。TSH是反映甲功最敏感的指标。rT3可反应GD初期或复发早期。

2.I摄取率：甲亢的表现为2h摄取率＞25%，24h摄取率＞50%。

3.TSH受体抗体：TRAb已成为诊断GD的一线指标，未经治疗的GD患者阳性率可达98%。TSAb与GD的预后相关。

4.甲状腺放射性核素扫描：用于鉴别诊断甲状腺自主高功能腺瘤。

5.BMR：轻度为20-30%，中度为30-60%，重度为＞60%。

六、治疗：

1.各种治疗的适应症：

①美国治疗首选I治疗，我国，日本和欧洲首选ATD药物。

②ATD药物：轻中度甲亢，年龄＜20岁，孕妇。

③I治疗：甲亢术后复发，甲亢心。（孕妇，哺乳期禁行）

④手术治疗：中重度甲亢，妊娠3-6个月，停药复发者。（重度活动性GO禁行）

2.抗甲状腺药物（ATD）：

①主要为两类：丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI，他巴唑）。

②PTU肝毒性较强，一般情况首选MMI。

③妊娠1-3个月（T1期）和甲状腺危象首选PTU。

④最常见的并发症为皮疹，最严重的并发症为粒细胞减少症。

⑤出现WBC＜3×10的9次方/L或中粒＜1.5×10的9次方/L需立即停药，不能换药。

⑥出现皮疹可用抗组胺药物或换药，严重皮疹需停药而不能换药。

3.I治疗：

①机制：1I被甲状腺摄取后释放出β射线损毁甲状腺细胞。

②并发症为放射性甲状腺炎，甲减，诱发甲状腺危象和加重活动性GO。

4.碘剂：

①减少碘摄入是甲亢的基础治疗之一。

②碘剂仅用于甲状腺危象和术前准备。

5.甲状腺危象的治疗：

①针对诱因治疗。

②首选ATD药物为PTU。

③β受体阻断剂（普萘洛尔）和糖皮质激素（氢化可的松）。

④降温：禁用乙酰水杨酸类药物。

6.GO的治疗：

①一般治疗：高枕卧位，限制钠盐，减轻水肿。

②活动性GO给予泼尼松口服。

③球后外照射：可联合糖皮质激素一起治疗。

④保守治疗无效，角膜感染或溃疡，压迫导致视神经受损，需行眶减压术。

7.妊娠期甲亢的治疗：

①分期：T1期（1-3个月），T2期（3-6个月），T3期（7-9个月）。

②T1期首选PTU治疗。

③T2，T3和哺乳期首选MMI治疗。

④手术治疗时机在T2期。

8.甲亢心的治疗：药物控制症状后，首选I治疗。

甲状腺功能减退症

一、病因：

1.自身免疫损伤：最常见的原因为自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎，萎缩性甲状腺炎和产后甲状腺炎。

2.甲状腺破坏：手术，I治疗后。

3.碘过量：胺碘酮可诱发甲减。

4.ATD药物。

二、临床表现：

1.症状：畏寒，乏力，手足肿胀感，嗜睡，记忆力减退，少汗，体重增加，月经紊乱。

2.体征：表情呆滞，反应迟钝，面色苍白，颜面水中，唇厚舌大，少数病例可出现胫前粘液性水肿。

三、辅助检查：

1.甲功：TSH升高，TT4和FT4均降低，程度与病情程度相关。

2.自身免疫：TPOAb和TgAb阳性有助于诊断自身免疫性甲状腺炎。

四、治疗：

1.左甲状腺素治疗：目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围。

2.亚临床甲减的处理：亚临床甲减为仅有TSH增高而无其他症状的甲减。治疗指征为高脂血症和TSH＞10mU/L。

3.粘液性水肿昏迷的治疗：补充甲状腺激素（静注），24h内无改善可给予T3，保温，供氧，氢化可的松持续静滴。

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