干货14个孕期甲减问题，也许对你有用

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导读：

甲状腺功能减退（甲减）好发于育龄期妇女，患者常伴有月经过多、生育能力减低等。孕前甲减或亚临床甲减的育龄妇女采用药物控制甲状腺功能稳定3个月，就可以准备妊娠了；妊娠期甲减使用合适剂量的优甲乐治疗，可以保证母亲和胎儿对甲状腺激素的需求且不必担忧药物对胎儿发育的影响；甲减孕妇产后可以正常哺乳。

当怀孕遇到甲减

32岁的赵女士，患甲减多年，并长期服用优甲乐（左甲状腺素，L-T4）治疗而不敢怀孕。一怕甲减遗传给孩子；二怕自己服药影响胎儿发育，甚至影响孩子将来的智力；三怕会不会留下什么后遗症。现在，婆婆催的越来越紧，夫妻二人也有了强烈的生育欲望，惴惴不安地医院生殖中心。遇到吴畏主任耐心解释和细致指导，结合赵女士的检查结果，给出个体化助孕的方案和建议，还回答了赵女士提出的诸多问题：甲减病人能怀孕吗？甲减对母婴有危害吗？怀孕期间甲减要不要治疗？甲减药物对孩子发育有没有影响？会不会影响孩子智力发育？甲减病人可以哺乳吗？

甲减偏好育龄期女性

甲状腺功能减退（甲减）是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足导致机体代谢降低的一种疾病。根据是否出现临床症状，可分为临床型甲减（TSH升高、FT3和FT4降低）和亚临床型甲减（TSH升高，T3和T4正常）。

甲减好发于女性，尤其是生育年龄的妇女。甲状腺分泌的甲状腺激素（T3、T4）不仅参与机体各种物质的新陈代谢，还对性腺的发育成熟、维持正常月经和生殖功能具有重要影响。（1）青春期以前发生甲减者可有性发育障碍、青春期延迟；（2）青春期后发生甲减，则出现月经失调，典型表现为月经过少、稀发，甚至闭经。

甲减患者多合并不孕，自然流产和胎儿畸形发生率增加，部分患者还伴有溢乳。因此，应重视育龄妇女甲状腺功能减退的筛查。

育龄女性甲减，能不能怀孕

甲减影响5%的育龄女性，一些亚临床甲减可以进展为临床甲减。因此，临床上建议育龄女性在备孕时进行甲状腺功能的筛查，特别是有甲状腺疾病史和家族史，有甲状腺肿、甲状腺手术切除和I治疗史，以及有自身免疫性疾病家族史的妇女。

对已确诊甲减的育龄妇女要加强宣教，使她们充分了解甲减对妊娠母体和胎儿发育的不良影响。对准备妊娠的甲减或亚临床甲减的育龄妇女，应及时甲状腺素替代治疗。甲减不严重，一般不影响怀孕。通过优甲乐治疗将甲状腺功能调整至正常，甲减患者完全可以怀孕，对胎儿及母体均无不良影响。较为严重的甲减，需要在内分泌科医生指导下怀孕，咨询孕期有哪些注意事项。一般来说，孕前甲减的育龄妇女采用口服优甲乐，稳定TSH~2.5mIU/L2～3个月，可以妊娠。

妊娠期甲减如何应对

妊娠合并甲减的发生率为1%~2%，合并亚临床甲减则为2.5%。妊娠期甲减可能增加妊娠期高血压疾病、自发性流产、胎儿窘迫、早产、死胎以及低出生体重儿、产后出血等的发生风险；还可能影响胎儿神经智力发育及骨骼生长，造成后代智力低下、身材矮小，俗称“呆小症”。

国际上主张对妊娠妇女常规进行TSH筛查，以便及时发现甲减及亚临床甲减。需要强调的是，由于怀孕母体的生理变化，妊娠期甲状腺功能指标也发生了变化。美国甲状腺协会建议：妊娠早期TSH正常值在0.1~2.5mIU/L，妊娠中期和晚期应该在0.2~3.0mIU/L。目前，国际上倾向于TSH2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限，超过这个值可以诊断为妊娠期甲减。

相比于怀孕前，妊娠期间甲减治疗优甲乐的剂量约需要增加50%～%。因为孕期母体和胎儿对甲状腺激素需求量增加。正常孕妇可以通过自身调节来增加自己甲状腺激素的产生，但患甲减的孕妇就只能通过补充外源性甲状腺素来满足妊娠需求了。如果既往无甲减病史，妊娠期间被诊断为甲减，优甲乐治疗目的是使血清TSH尽快达标，达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）。

妊娠期甲减的治疗目标：妊娠早期血清TSH水平＜2.5mIU/L，妊娠中期和晚期＜3.0mIU/L。无论是怀孕前的甲减还是怀孕后诊断的甲减患者，应每4～6周测定1次TSH和FT4，根据TSH和FT4水平调整优甲乐的剂量。而且随着孕周增加，机体对于甲状腺激素的需求量也增加，更应及时调整优甲乐的剂量，以确保胎儿的正常发育。

有些甲减女性怀孕后，担心服用优甲乐等药物对胎儿产生不利影响，因此擅自停药，这是非常危险的。临床研究结果显示，无任何证据说优甲乐会对胎儿产生危害。实际上，左甲状腺素不易透过胎盘，对胎儿无毒性作用，也不引起畸形，安全性与维生素类（如叶酸）相同。是妊娠妇女或准备妊娠的甲减、亚临床甲减妇女治疗的首选药物。

产后甲减的处理

甲减及亚临床甲减的孕妇分娩后，生理逐渐恢复到妊娠前水平。所以，优甲乐剂量应当相应减少，每4～6周复查甲状腺功能，调整用药剂量。TSH维持在正常范围，甲减产妇母乳喂养是安全的。就安全性而言，优甲乐在美国FDA药品安全等级中属于安全性最高的A级，即便是在服用较大剂量优甲乐治疗的情况下，哺乳时分泌到乳液中的甲状腺激素的量也不足以导致婴儿发生甲状腺功能亢进或抑制TSH分泌，因此，妊娠期及哺乳期的甲减患者可以放心服用优甲乐。

妊娠合并甲减，只要在孕期甲状腺激素水平控制满意，调整好优甲乐剂量，则母子平安，预后良好。甲减治疗的目标是用最小剂量甲状腺激素纠正甲减而不产生明显副作用。甲减均需要甲状腺激素替代治疗，永久性甲减者需要终生服用。

总结甲状腺功能减退（甲减）好发于育龄期妇女，患者常有月经过多、生育能力减低等。一般来说，孕前甲减或亚临床甲减的育龄妇女采用口服甲状腺素治疗，TSH＜2.5mU/L，就可以准备妊娠。妊娠期甲减首选优甲乐（左甲状腺素，L-T4）治疗，保证母亲和胎儿对甲状腺激素的需求。孕期合适剂量L-T4治疗，不必担忧药物对胎儿发育的影响，千万不可擅自停药。每月复查甲状腺功能，药物剂量在孕中晚期通常会有所增加。甲减孕妇产后可以正常哺乳。

亚临床甲减孕妇过度治疗了吗？

《英国医学杂志》（BMJ）发表了一份妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的综述，（BMJOct12）现整理如下：

临床甲状腺功能减退症的诊断包括血清促甲状腺激素（TSH）浓度升高、血清甲状腺素浓度降低或仅有TSH浓度高于10mU/L。而亚临床甲状腺功能减退症是基于TSH浓度升高但甲状腺素浓度正常的生化诊断。

妊娠期临床甲状腺功能减退症的治疗可为患者带来诸多益处，包括改善产妇和新生儿结局。然而，妊娠女性亚临床甲状腺功能减退症的管理及恰当的治疗目标尚缺乏证据。

尽管如此，国际指南还是为妊娠女性新发或早已存在甲状腺功能减退症的诊断制定了一个较低的TSH阈值。这一阈值潜在增加了孕妇亚临床甲状腺功能减退症的发病率及需要药物治疗女性的人数，尽管缺乏治疗改善预后的可靠证据。

孕妇TSH“正常值”

孕妇TSH上限值为4.12mU/L。但是，指南推荐妊娠早期TSH浓度小于2.5mU/L。尽管观察性研究在考虑种族差异后给出了更广泛的标准范围。妊娠早期TSH值的制定来自先前不伴有甲状腺疾病孕妇队列，包括中国人群4.87mU/L的上限值、美国人群5.09mU/L的上限值及英国人群5.5mU/L的上限值。

年一项纳入超过名孕妇的队列研究发现，将妊娠年龄校正后（TSH2.74-5.09mU/L），当TSH超过97.5百分位数时，3.4%的参与者为亚临床甲减患者。但是，阈值为2.5mU/L时与妊娠甲减患病率增加相关：美国和新西兰有超过15%的孕妇患病而中国女性患病比例为28%。

因此，推荐妊娠TSH正常值应立足本地情况而非通用的2.5mU/L的阈值。

孕期甲状腺素剂量应该经验性增加吗？

为达到TSH低于2.5mU/L的目标，指南推荐伴有已知甲减的女性在怀孕期间依经验增加甲状腺素剂量。大部分女性需要增加甲状腺素剂量的推测基于小型队列研究。观察性数据显示，大部分孕前TSH低于1.2mU/L的女性不增加甲状腺素剂量便可以在孕期保持TSH的浓度。

回顾性观察数据对孕期甲状腺素需求相关的病因学进行了探究。原发性甲减或孕前TSH浓度低于3.4mU/L的女性在妊娠早期不需要显著增加甲状腺素剂量。妊娠后期增加甲状腺素剂量降低了平均TSH浓度（已经在特定参考范围）。相反，甲状腺功能减退症患者需要大量增加甲状腺素剂量以保持TSH低于3.4mU/L。

经验性增加甲状腺素治疗带来理论上的风险。伴有遗传性甲状腺激素抵抗的女性发生与循环甲状腺素过多相关的流产较多。然而，无证据表明医源性母亲甲状腺功能亢进或胎儿不良结局与经验性治疗相关。

因此，甲状腺功能试验结果应确定妊娠期是否增加甲状腺素剂量。经验性治疗的利弊判定尚无缺乏足够的证据。

亚临床甲状腺功能减退对怀孕结局有不利影响吗？

妊娠期甲状腺功能减退症的 　　据了解，近年来中国甲状腺疾病患病率显著增加，约为14%，这其中包括结节性甲状腺肿、甲状腺炎、甲亢、甲减、甲状腺瘤和甲状腺癌等。而从临床上来看，甲减病人最为多见。据年中华医学会内分泌学分会对中国首次甲状腺疾病流行病学调查结果显示甲状腺功能减退症患病率达6.5%。

　　甲减病因十分复杂，多为原发性，尤以桥本氏甲状腺炎最常见。桥本氏甲状腺炎由遗传因素与自身免疫因素相互作用发病。环境污染严重、生活压力过大及不健康的生活方式都可能造成免疫系统功能异常，这可能是甲减发生率逐年增高的原因之一。另外，由于人们健康意识的普遍提高，定期体检及检测手段的日益先进也使该病的检出率明显增加。在过去，可能有相当一部分的甲减病人尤其是那些并无临床症状的病人终其一生都不知道自己患病。

甲减病人如何正确怀孕?

　　有乏力、怕冷、记忆力下降及浮肿等甲减症状及体征，甲功检查显示血TSH升高同时有FT4降低者，称为临床甲减;而无甲减症状及体征，仅血TSH升高的称为亚临床甲减。如果怀孕前已诊断为临床甲减或亚临床甲减者，应立即在医生指导下开始治疗，服药后定期复查甲功，调整药量。尽早达到治疗目标，即将血清TSH控制到2.5mIU/L水平后方可怀孕。

　　对于那些容易患甲减的高危人群如：有甲状腺疾病或自身免疫性疾病个人史或家族史者、有甲状腺肿、曾做过甲状腺手术切除或I治疗后、既往甲状腺自身抗体阳性者，妊娠前需要筛查。对于没有高危因素的，如果有条件，在妊娠前或早期(妊娠8周前)亦可进行甲状腺疾病的筛查。

甲减病人怀孕后还需要服药吗?

　　甲减病人怀孕后仍需坚持服药，应在专科医生的建议下选择左甲状腺素(L-T4)治疗，剂量常随着孕周的增大需要增加大约25%-30%。药物最好在清晨空腹吃，如早孕期间空腹呕吐，可推迟至无恶心呕吐时间服用。整个孕期需要定期监测甲功，妊娠前半期(1~20周)每个月检查一次，后期可每两个月一次。根据血清TSH的治疗目标，在医生的指导下及时调整用药剂量。甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。

　　若孕中甲状腺激素替代不足，可能影响胎儿的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险。

　　除此之外，专家还提醒患有甲减的准妈妈们需要特别注意以下几点：

　　1)在T4替代治疗的同时，应加强营养，注意正确的补碘，注意休息，勿过度劳累。

　　2)定期做产前检查，注意体重、腹围、宫高增长情况，并用B超监测胎儿生长发育情况，一旦发现胎儿宫内生长迟缓，尽及早给予相应治疗。

　　3)产时留脐带血，化验甲状腺功能及TSH;桥本病母亲应留脐带血查抗甲状腺抗体。

关于妊娠期甲减的其他几个问题：

问

妊娠期“亚临床甲减”需要治疗吗？

答

“亚临床甲减”是指患者血清TSH浓度高于正常上限，而游离甲状腺素（FT3、FT4）正常的一种代谢状态。现已证实：妊娠期亚临床甲减与孕妇流产、早产、妊高症、胎盘早剥等不良妊娠事件有关。对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女应给予左旋甲状腺素片替代治疗，但对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，由医生视具体情况决定是否给予相应治疗。

问

孕产妇甲减在饮食上要注意什么？

答

碘缺乏可以导致甲状腺素合成减少，孕期比孕前需要更多的碘。世界卫生组织（WHO）建议，孕期和哺乳期每天摄入碘量ug。但孕期补碘需要在医生指导下，并参考尿碘检测结果确定。

问

左旋甲状腺素片对妊娠及产后哺乳有什么影响？

答

甲状腺激素作为人体自身分泌的一种生理激素，为确保胎儿正常脑发育所必需的。甲减患者服用左旋甲状腺素钠片(L-T4)是为了补充身体原本缺乏的那部分，因此，只要替代剂量合适，L-T4对孕妇及胎儿均非常安全，不会有致畸及其他副作用。

此外，只要服用L-T4到甲功正常水平，其通过乳汁分泌的量极少，对婴儿几无影响，因此产后哺乳对婴儿同样也是安全的。美国食品与药品监督管理局(FDA)已将L-T4列为A类药物，即安全性与维生素类药品相同。

总之，只要及早诊断，科学治疗，妊娠期甲减的治疗效果是比较好的，不会对胎儿智力发育造成不良影响。

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