我院外三科成功独立完成皖北地区首例无充气

甲状腺癌的发病率在全球范围内均呈快速上升趋势。年全球新发甲状腺癌病例数约为例，发病率在所有癌症中列第9位。我国甲状腺癌的发病率也增长明显，在部分城市：如上海，杭州等已上升为女性恶性肿瘤的第一位。甲状腺癌总体死亡率较低，约为0.4/10万。

经过规范化的诊治大多数患者都能长期存活，分化型甲状腺癌的5年总体生存率为97.9%；甲状腺乳头状癌的10年生存率为93%，即便发生了远处转移，根治性手术联合同位素和内分泌治疗一般也能够取得尚好的治疗效果。甲状腺髓样癌较分化型甲状腺癌疗效差，未分化癌疗效最差，但临床上少见。

随着社会的发展，人们对生活质量的要求越来越高，手术治疗的要求不再单纯从治愈疾病的角度考虑，疗效及美容成为甲状腺手术必须全面考虑的问题。腔镜甲状腺手术器械及技术经过20多年的改进与发展，已成为一项成熟的手术方式，腔镜甲状腺美容切口手术越来越受到患者的青睐。

我院外三科成功独立完成皖北地区首例无充气-经口腔前庭入路右侧甲状腺癌联合根治术（右侧甲状腺腺叶+峡部+中央区淋巴结清扫术+喉返神经探查术），此项技术最大的优势在于彻底切除肿瘤的同时，体表不留任何瘢痕，真正实现了对甲状腺肿瘤的微创精准化治疗。无充气-经口甲状腺手术方式是医院-医院-头颈乳腺外科---王圣应教授团队改良创新的术式，无需充入气体，无ＣＯ２相关并发症，方法简单易行，容易普及和推广。

那么，经口腔前庭入路腔镜甲状腺是什么手术方式，医院的手术动画，大家就会对经口腔镜甲状腺手术有个初步认识。

姜某，女，25岁，家住利辛县孙庙乡，患者半年前无意中发现右颈部有一肿块，约蚕豆大小，无红肿、疼痛，随吞咽上下活动，年7月22医院查彩超示：甲状腺右叶混合性结节伴钙化，TI-RADS分类4A，建议穿刺后综合分类。患者拒绝甲状腺穿刺细胞学检查，要求手术治疗，经门诊相关检查后拟“右侧甲状腺肿瘤”收住外三科。

患者是一年轻靓丽的女士，不希望手术后颈部留下疤痕，影响个人形象。经田振医师介绍，可行无充气-经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术，损伤小，恢复快；体表无瘢痕，口腔伤口愈合好；患者早期可全身淋浴。

年7月30号，在医院领导及麻醉科手术室团队的支持下，由外三科田振、纪跃、刘梦友医师配合，在气静复合麻醉下，行无充气-经口腔前庭入路腔镜下右侧甲状腺癌联合根治术（右侧甲状腺腺叶+峡部+中央区淋巴结清扫术+喉返神经探查术）。

手术经口腔前庭入路进行腔镜手术。预置TROCAR处注射膨胀液，取口腔前庭唇后牙前粘膜1cm做一平行门齿5cm横切口，在口腔前庭两侧切开粘膜，显露双侧颏神经，分别置入TROCAR，置入腔镜及分离钳，建立操作空间，颈部皮瓣通过三根克氏针悬吊，固定于麻醉头架上，先行右侧甲状腺腺叶及峡部切除，送病理科行快速冰冻提示右侧甲状腺乳头状癌。遂行右侧中央区淋巴结清扫术+喉返神经探查术，经过外三科团队的密切配合，手术顺利完成，患者安返病房。术后病理示：１.右侧甲状腺乳头状癌，肿块长径1.4cm。喉前淋巴结（-），气管前淋巴结（-）0/1，径约０.３ｃｍ，气管旁淋巴结（+）1/5，径约０.2-０.5ｃｍ，经过外三科医护团队一个星期的精心护理和治疗，患者术后恢复顺利，痊愈出院。

无充气经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术的特点和优势：1、经口腔甲技术，体表无瘢痕，口腔伤口愈合好；2、在颈部建立空间，其空间范围与开放手术相似；3、无需充入ＣＯ２气体，避免高碳酸血症、皮下气肿及空气栓塞，4、术后口腔下颌部疼痛极轻甚至无疼痛；5、不切开颈阔肌，术后吞咽异物感明显低于开放手术；6、该手术具有明显的微创美容效果，而且手术不影响口腔功能；7、经过充分准备和预防后，经口甲状腺术后感染率几乎为零（与开放手术相似）；８、该术式更加方便低位的淋巴结清扫，对于术前合并中央区淋巴结转移的甲状腺癌患者，这一术式比传统手术更有优势，实现了真正的完美无痕。

经口腔镜甲状腺手术的适应症及禁忌症：

适应症

1、患者有美容要求，如年轻女性及爱美人士，或患者强烈要求。

2、良性甲状腺疾病，原则上甲状腺肿大在Ⅲ度以下、单个结节直径在4cm以下。包括结节性甲状腺肿、Graves病、甲状腺腺瘤等。

3、低危组的分化型甲状腺癌：分化型甲状腺癌要符合：肿瘤直径≤2cm；术前影像学检查B超、CT或MRI提示颈侧区未见明确淋巴结转移证据,无气管侵犯，无喉返神经侵犯。

禁忌症

1、全身情况差，不能耐受全麻者

2、严重凝血功能障碍者

3、上下径超过9cm的Ⅲ度肿大甲亢

4、有明显转移恶性程度高的甲状腺癌

5、有颈部手术或放疗史

6、颈部粘连严重

术式评估：

经口腔前庭入路甲状腺腔镜手术（ETOVA），损伤小，恢复快；体表无瘢痕，口腔伤口愈合好；正中皮下通道重要结构少，通道可扩大，取标本方便，并发症可能少且处理容易；颈部伤口受唾液和食物污染机会较低，对饮食影响小。

口腔前庭入路甲状腺腔镜手术是一个安全美容的手术，开拓了NOTES新领域，利用了自然腔道作为甲状腺手术入路，保持了皮肤的完整性，使得体表无瘢痕。该术式适用于下颌骨颏部扁平的患者，尤其是满足了多数年轻患者极高的美容需求。

甲状腺是一个位于气管前、蝴蝶形的小器官，它在调控人体的许多功能方面发挥着关键作用。甲状腺制造、储存并释放甲状腺激素入血，调节身体的生长发育、新陈代谢。这些激素对维持身体的所有组织、器官正常运转非常重要。它们能使身体更有效地利用储存的能量，保持体温，保证肌肉正常工作。

同样，当甲状腺患病时，人体相应的机能就会受到影响。如甲亢患者会出现食欲亢进，体重明显减轻的症状；甲减患者出现记忆力下降、智力减退、反应迟钝等症状；更为严重的甲状腺癌，则会对人的生命造成威胁。

甲状腺结节按性质可以分为良性、恶性和炎症性三大类型。其中良性结节癌变的可能性非常小，这部分人群也往往建议保守治疗，保持随访即可；对于肿块压迫气管、食管，或者有继发性甲亢，肿块进入胸骨，影响外在形象等情况时可以采用手术治疗。对于少部分病理诊断为恶性的甲状腺结节，则需要及时进行手术治疗，以免病情进一步恶化。而炎性结节，是一种由于自身免疫疾病的炎症，也称作淋巴细胞性甲状腺炎，多数会伴随终身，根据具体甲状腺功能情况在医生的指导下用药。

甲状腺肿块有多种类型，最常见的是结节性甲状腺肿、再就是甲状腺瘤、桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、甲状腺癌。

我们强调“三个90%”的原则，即

90%以上的甲状腺结节为良性；

90%以上的良性甲状腺结节无需手术；

90%以上的甲状腺癌预后良好。

其中的关键问题是哪些病人需要手术？哪些可以随访观察？是不是甲状腺癌？需不需要手术？我们先来了解不同病种的区别：

结节性甲状腺肿

发病特点:甲状腺肿大程度不一，多不对称。结节数目及大小不等，一般为多发性结节，早期也可能只有一个结节。发病年龄一般大于30岁。女性多于男性。

触摸手感:结节质软或稍硬，光滑，无触痛。有时结节境界不清，触摸甲状腺表面仅有不规则或分叶状感觉。

是否疼痛:病情进展缓慢，多数患者无症状。

可能后果:较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。

甲状腺瘤

发病特点:颈前正中出现肿块，多为单发，呈圆形或椭圆形，女性多见。

触摸手感:质地中等，表面光滑。

是否疼痛:无压痛，随吞咽上下移动。如伴有囊性变或出血，则会变硬，可有压痛。由于症状明显，患者一般都能及时就诊。

可能后果:生长较快的恶性可能性大，年龄越小的甲状腺肿块恶性可能性大。部分病人还有声音嘶哑和吞咽困难、呼吸困难。

桥本氏甲状腺炎

发病特点:甲状腺肿大多呈对称性，伴有锥体叶的肿大，腺体表面可呈分叶状。多见于中年人，女性发病率显著高于男性，约为20:1。

触摸手感:质坚韧如橡皮，甲状腺功能多正常，但有的患者可伴有甲亢。

是否疼痛:早期仅表现为TPOAb阳性，没有临床症状。起病隐匿而缓慢，不易察觉。

可能后果:少数患者可有局部不适甚至疼痛，病程晚期出现甲状腺功能减退的表现。属于自体免疫性疾病，无特殊预防措施。

亚急性甲状腺炎

发病特点:又称亚急性肉芽肿性甲状腺炎，一般认为和病毒感染有关。甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终限于一叶。发病有季节性，如夏季是其发病的高峰。起病时患者常有上呼吸道感染。多见于中年妇女。

触摸手感:病变腺体肿大，坚硬，压痛显著。

是否疼痛:甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重。

可能后果:临床变化复杂，且易复发，导致健康水平下降，但多数可以自行缓解或痊愈。

甲状腺癌

发病特点:绝大多数甲状腺癌发生于一侧甲状腺腺叶，常为单个肿瘤。任何年龄均可发病，但以青壮年多见，女性发病较多。

触摸手感:甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。

是否疼痛:早期疼痛不明显，晚期伴有疼痛。

可能后果:早期肿块增长明显，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。

超声对于甲状腺肿块的诊断具有很好的提示作用，医院会对甲状腺肿块进行甲状腺超声检查分级（Ti-Rads分级），经验丰富的医生诊断准确性很高。

TI-RADS1～5类

1类 　　阴性恶性风险为０

2类 　　良性恶性风险为０

3类　可能良性恶性风险＜５%

4类　可疑恶性分成以下三种亚型

4a　恶性风险是５%～１０%

4b　恶性风险是１０%～５０%

4c　恶性风险是５０%～８５%

5类　高度提示恶性恶性风险８５%～１００%

Rads1-3级基本上可以判断为良性肿瘤，如果没有压迫症状、没有影响外观，就可以定期复查，半年一次，只要没有明显变化，可以长期随访观察。

Rads4a级也多为良性，但需要怀疑存在恶性的可能，可进行B超引导下穿刺检查，或者定期三个月复查一次，如果影响外观，或者压迫气管，就需要直接手术。

Rads4b级考虑恶性可能性大，如果肿块直径大于1cm，建议手术切除，术中快速病检。如果直径小于1cm也可以选择暂时观察，三个月一次，如果生长明显，再行手术不迟。甲状腺癌预后好，对生命的威胁小，所以查出甲状腺结节完全不必紧张，只要经过规范化的手术、内分泌和I治疗，80-90%是可以治愈的。甲状腺乳头状癌在医学上被认为是疗效最好的癌症。

甲状腺癌的发病原因包含四个方面：

１缺碘或高碘。碘对甲状腺素的合成具有重要意义。碘摄入过高或是过低都可能会造成甲状腺功能或是结构的改变，损害人体健康。

２促甲状腺激素异常(TSH)。长期的TSH(促甲状腺激素)异常会对甲状腺产生刺激，促进甲状腺增生导致结节或是癌变发生。这些跟个体的性格、精神压力、内分泌、自我调节有很大的关系。

３放射性损害。如果经常受到放射性物质的干扰就会引起甲状腺细胞代谢发生变化，细胞核发生形变，甲状腺激素分泌下降，诱发癌变。

４遗传因素。甲状腺癌患者存在家族发病的现象，考虑可能与染色体的遗传有关系。建议有甲状腺癌医院检查是否有甲状腺癌病变。

“碘与甲状腺疾病密切相关，甲状腺病友首先要根据各自的情况，来选择应该是遵循忌碘饮食、低碘饮食还是适碘饮食。”

忌碘饮食

适宜人群：甲亢患者（不论有无结节）；需要行碘治疗者

因为碘广泛存在于各种食物当中，因此要严格做到“无碘饮食”基本上是不可能的，所以，我们所说的“忌碘饮食”只是尽可能地减少碘的摄入，而这需要做到的是：

1、严格吃无碘盐（避免在外就餐）

2、不吃腌制、加工食品（查看配料表，添加了盐的都不吃，自己用无碘盐制作的可以吃）

3、不吃海藻类、海贝类、海虾海蟹（淡水产品代替，上述提到的几种含碘量低的海鱼和淡水鱼类可以吃）

4、蛋类只吃蛋白（蛋黄不吃）

5、坚果只吃未加工过的

6、不吃含有碘成分的保健品（包括各种复合维生素等，吃之前记得看清楚成分表~）

低碘饮食

适宜人群：桥本氏甲状腺炎；甲状腺癌术后不需行碘治疗者

低碘饮食就不用像忌碘饮食那么严格，当然，海藻类的还是尽量少吃，而对于上述其他食物，则可以自行选择适量食用。

简单来说，如果你吃的是无碘盐，那就可以适量进食一些海贝、虾皮、加工食品、蛋黄等食物；而如果你吃的是加碘盐，那高碘食物就只能忍痛放弃。

适碘饮食

适宜人群：单纯甲状腺结节（甲状腺功能正常者）；甲状腺良性肿瘤术后；正常人群根据世界卫生组织推荐，人群碘摄入量标准（需保证的摄入量）如下：

?0-5岁：90ug/天

?6-12岁：ug/天

?12岁及健康成人：ug/天

?孕妇及哺乳期妇女：ug/天

其实简单来说一句话，正常吃饭即可，特别提醒，孕妇及哺乳期妇女要适当补充高碘食品。

甲状腺肿瘤“偏爱”年轻女性，且肿瘤位于难以遮掩的头颈部位，让许多女性患者对于手术治疗望而生却，担忧术后会在颈部留下一道难以消除的疤痕，影响术后的生活质量跟自信心。治与不治？如何选择更优、更适合您的治疗方案？

医院外三科-腔镜甲状腺微创美容手术

腔镜甲状腺手术不是无切口，而是将切口设计在颈部以外身体隐蔽部位，让疤痕“隐形”！

外三科主要有4种切口径路：

1、胸乳径路：双侧乳晕区及胸骨旁共做3个1厘米左右切口；

2.全乳晕径路：双侧乳晕区共做3个1厘米左右切口；

3.无充气腋窝径路：切口位于腋窝自然皱褶，大约5厘米；

4.口腔前庭径路：切口位于下唇内侧黏膜，大约5厘米。

最少的创伤、最大的改善生活质量和最好的疗效，是外科医生孜孜不倦的追求。不断完善和改良手术方式，提高患者满意度，使患者的身心均得到“治愈”，是我们最大的期望。

文/刘理图/田振

主编/韩佳佳编辑/刘嘉