实习指北针内分泌科

作者：郑杭萍曾梅芳

编辑：xuexuexue

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内分泌科简介

看到“内分泌”，大家想到了什么？顾名思义，内分泌科是不是专治“内分泌失调”呀？

“我脸上长痘痘，据说是内分泌失调，是不是看内分泌科呢”？内分泌医生是不是掌握了调节内分泌平衡的无上秘籍呀？呵呵呵。。。

内分泌学是内科学的七大分支之一，与呼吸、心内、消化相比，内分泌科是内科系统中的“小家碧玉”、“后起之秀”。

内分泌学的关键词是“激素”、“激素”、还是“激素”（重要的事情说三遍）。作为摸不着、看不见的小分子，激素的概念直到20世纪初才被明确提出，英国生理学家Starling根据希腊文“Hormoa”(激活)创造了“Hormone”这个名词。放射免疫技术的发展使血液中激素的浓度得以测定，推动内分泌科学飞速发展。

你知道最早被提纯的激素是什么吗？还记得我国领先世界人工合成的蛋白质激素是什么吗？

内分泌科的疾病，更确切的说法是“内分泌代谢疾病”，根据发病机制大致可以分为四大类：激素分泌过量（如甲亢、库欣病）、激素分泌不足（如1型糖尿病、甲减）、靶组织对激素的反应异常（如胰岛素抵抗、肾性尿崩症），及内分泌细胞来源的肿瘤（如甲状腺癌、垂体腺瘤，常伴有激素分泌过量或不足）。

你还想到了哪些内分泌疾病？试试把它们进行归类。

绝大多数内分泌疾病起病缓慢，症状不是那么显眼，影响的部位也不是那么固定，很多是大家眼中的“疑难杂症”。

完整的内分泌疾病诊断分为三个部分/步骤：功能诊断（定性，亢进or减退）、解剖诊断（定位）、病因诊断。

详细的病史和体格检查是内分泌疾病诊断的基础，但是最终的诊断和疗效监测很大程度上依赖于化验结果。对于一个Graves病患者，TA的功能诊断、解剖诊断、病因诊断分别是什么呢？

接下来，让我们带你从多个角度一窥内分泌科的实习旅程，希望你能不虚此行、满载而归。

02

内分泌科疾病谱

1.基础疾病（在其他科也会常常遇见的“熟人”，建议掌握诊疗原则）：

内分泌科的常见疾病多数是慢性病，在病房不一定能遇见，有兴趣的同学可以试试跟门诊。

1)甲状腺功能亢进症与Graves病

一种神奇的会引起激素合成过多的自身免疫性疾病

2)甲状腺功能减退症与桥本氏甲状腺炎（桥甲炎）

甲减不一定是桥甲炎，桥甲炎也不一定有甲减

3)甲状腺结节

2两张甲状腺B超里就有一张报告结节，总会有人问你要不要开刀呀？

4)库欣综合征（皮质醇增多症）

跟糖皮质激素深入接触一下

5)原发性醛固酮增多症

其实不少见的高血压病因（约占5-10%）

6)糖尿病（包括糖尿病急性并发症）

“糖尿病”常常成为“2型糖尿病”的代名词，别忘了还有1型糖尿病哦

7)血脂异常

心内科和神经内科医生更关心的内分泌疾病

8)高尿酸血症

常常痛风发作了才会引起病人重视

9)骨质疏松症

不查（骨密度）不知道，一查吓一跳

2.进阶疾病：

1）下丘脑垂体疾病

下丘脑综合征

垂体瘤：无功能腺瘤、功能性腺瘤（泌乳素瘤、生长激素瘤、ACTH瘤、TSH瘤）

腺垂体功能减退

低促性腺激素性性腺功能减退

中枢性尿崩症

ADH不适当分泌综合征

2）甲状腺相关疾病

亚急性甲状腺炎

甲状腺相关眼病

3）甲状旁腺和钙磷代谢疾病

甲状旁腺功能亢进症

甲状旁腺功能减退症

4）肾上腺疾病

原发性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）

嗜铬细胞瘤

先天性肾上腺皮质增生症

5）性腺疾病

多囊卵巢综合征

男性乳房发育症

性早熟（儿科内分泌）

6）代谢性疾病

低血糖症与胰岛素瘤

肥胖症

7）多发性内分泌腺肿瘤综合征

8）自身免疫性多内分泌腺病

可以试试把基础疾病也放回分类哦，注意部分分类有重叠。

03

临床思维目标

1.基础目标：

1）下丘脑-垂体-靶腺轴上下游之间的刺激与反馈作用

是把握好腺体上下级之间的“恩怨情仇”是理解内分泌疾病的前提

2）甲状腺毒血症的鉴别诊断思路

“定性-定位-病因”三板斧

甲状腺毒血症是等于甲亢吗？

桥甲炎也会“甲亢”吗？

3）皮质醇增多症的鉴别诊断思路

继续“定性-定位-病因”三板斧

4）2型糖尿病的诊断及分型、治疗及治疗目标、急慢性并发症评估等综合管理思路

说简单也不是那么简单

“三多一少”不是诊断糖尿病的必要条件，也不是充分条件

2.进阶目标：

1）肾素-血管紧张素-醛固酮、PTH-降钙素-维生素D上下游之间的相互作用

2）内分泌性高血压的诊断鉴别思路

3）高钙血症的鉴别诊断思路

4）低钠血症待查的诊断鉴别思路

5）低钾血症的鉴别诊断思路

6）低血糖的鉴别诊断思路

04

知识目标

1.基础知识：

1)激素的分类与激素作用机制、调节原理

2)甲亢的常见临床表现、抗甲状腺药物的种类及其的不良反应

3)甲减的诊治原则

4)甲状腺结节的超声诊断分类

5)糖皮质激素药物的分类及不良反应

6)糖尿病的发病机制、诊断标准与分型

7)口服降糖药、胰岛素和GLP-1类似物的作用机制、代表药物

速效、短效、中长效、预混胰岛素，傻傻分不清楚

8)糖尿病急性并发症的处理原则

2.进阶知识：

1）各类垂体瘤的常见临床表现、诊断与治疗原则

2）腺垂体功能减退患者激素替代治疗原则

3）调节血脂、尿酸的常用药物及其作用机制

4）低钠血症的诊断与治疗

5）内分泌功能试验

6）内分泌性高血压的常见原因及诊治原则

7）糖尿病患者低血糖发作的处理原则

8）骨质疏松症的诊断与治疗

05

技能目标

1.知识准备：

1）规范测量血压、测量指尖血糖的方法

2）胰岛素注射的部位、步骤等注意事项

3）糖尿病患者周围神经系统体格检查细则

4）胰岛素泵的使用指征

5）动态血糖监测的使用指征

6）禁水加压试验的原理

7）岩下窦采血试验的原理

8）GnRH泵的使用指征

9）甲状腺结节穿刺的适应证及禁忌证

2.基础操作：

1）测量血压

2）测量指尖血糖

3）规范注射胰岛素

4）如有内科四大穿刺，作为助手积极参与

3.进阶操作：

1）观摩一次安装胰岛素泵

2）观摩一次安装瞬感动态血糖仪

3）观摩一次岩下窦采血试验

4）观摩一次禁水加压试验

5）观摩一次甲状腺结节穿刺

06

医患沟通场景

1.基本沟通

1）完成[询问病史-体格检查-书写大病史]完整的病人收治过程一次

2）为一名2型糖尿病患者做一次出院宣教（包括饮食结构、运动处方、药物医嘱、规律随访、监测指标等）

“管住嘴、迈开腿”是糖尿病管理的基础，糖尿病教育是基础中的基础

思考一下如何让患者在战略上藐视糖尿病，在战术上重视糖尿病？

3）为一名甲状腺眼病患者制作随访表、告知规律治疗的重要性、告知激素使用的风险及预防措施

2.进阶沟通

1）为一名甲状腺结节穿刺患者做术前宣教、告知其术后注意事项及随访须知

2）禁水加压实验前对患者解析原理、告知患者须配合完成的注意事项

3）岩下窦采血试验前对患者做术前宣教，告知其试验的必要性；术后为其解析试验结果的临床意义

07

学习资源

1.《威廉姆斯内分泌学》

2.《内分泌代谢病学》

3.《实用内科学》

4.《内科学》教材

5.#医脉通临床指南#

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