甲状腺功能异常,如何筛查和诊断

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▲题图来自pixabay

甲状腺是非常重要的一个腺体，它调节人体的新陈代谢，如果甲状腺功能异常，无论甲状腺功能亢进或者减退，都会影响身体健康。甲状腺功能异常背后的病因可能有很多，找出病因从而确定治疗方案，是至关重要的。那么甲状腺功能异常可以筛查吗？如何诊断呢？今天我们就来一起讨论一下。文

可友健康本文主要包括甲状腺功能异常是什么？甲状腺功能异常如何筛查？甲状腺功能异常如何诊断？

甲状腺功能异常是什么？

甲状腺是脖子底部的蝴蝶状腺体，正好在喉结的下面。甲状腺对健康有巨大影响，人体新陈代谢的每个方面都受到甲状腺激素的调节。

甲状腺示意图，来源：MayoClinic

甲状腺激素T4（甲状腺素）和T3（三碘甲状腺素）的分泌由垂体促甲状腺激素（TSH）调节。TSH的分泌又受到甲状腺激素的负反馈调控。血清游离T4浓度只要发生非常微小的变化，就可导致血清TSH的浓度反向地大幅改变。所以，甲状腺功能可以通过以下1项或多项检测评估：

血清TSH浓度

血清总T4浓度

血清总T3浓度

血清游离T4（或T3）浓度

当机体处于稳态且没有垂体或下丘脑疾病时，最适合用来评估甲状腺功能的指标是血清TSH。不过一些患者的垂体和下丘脑功能状态可能难以确定，因此许多患者仍必须直接测量血清甲状腺激素水平。

当甲状腺分泌过多的甲状腺素时，就会发生甲状腺功能亢进，简称甲亢。甲亢可以加速身体新陈代谢，导致的症状主要包括焦虑、情绪不稳、虚弱、震颤、心悸、不耐热、出汗或增加、无法解释的体重减轻，称为「显性甲亢」。部分甲亢患者几乎没有临床甲亢症状，唯一的生化异常是血清促甲状腺激素（TSH）浓度低，称为「亚临床甲亢」。Graves病是引起甲亢最常见的原因，这样的病人会出现眼球突出的表现。其他造成甲亢的原因还包括一个或多个甲状腺结节、产后甲状腺炎等，并不是所有的甲亢都会引起甲状腺肿大。如果甲亢得不到治疗，可能导致心率异常、胸痛、甚至偶尔引起心力衰竭。甲状腺功能减退症（甲状腺功能低下）是甲状腺无法产生足够的某些关键激素的疾病，简称甲减。甲减的临床表现非常多样，具体取决于发病年龄及甲状腺激素缺乏的持续时间和严重程度，常见症状包括：乏力、畏寒、体重增加、便秘、皮肤干燥、肌痛、月经不规则等。部分患者没有症状。95%的甲减是由甲状腺本身的原因造成的，称为「原发性甲减」。但是，有些药物和疾病也会造成继发性甲减，例如多数无症状的「亚临床甲减」为慢性桥本甲状腺炎造成、「中枢性甲减」由垂体或下丘脑等中枢性疾病造成。

甲减在早期可能不会引起明显的症状。随着时间的流逝，未经治疗的甲减会引起许多健康问题，例如肥胖、关节痛、不育和心脏病等。

甲状腺功能异常如何筛查？

在表面上无症状的患者中筛查甲状腺功能的性价比仍有争议。目前没有高质量的证据证明甲亢高危人群需要在无症状时筛查甲亢。目前各权威机构对是否需要对无症状人群筛查甲减的意见不统一。

UpToDate建议为以下人群筛查甲减：存在可能是由甲减引起的实验室指标或放射学异常；有甲减的危险因素：如甲状腺肿、自身免疫性疾病史、既往放射碘治疗和/或头颈部照射、甲状腺疾病家族史；女性；超过60岁，孕妇或产后六个月内的产妇；使用可能损害甲状腺功能的药物。这里我们也列出来不同机构的观点，供参考：美国家庭医师学会（AAFP）-推荐中老年女性定期评估甲状腺功能美国医师学会（ACP）-认为50岁以上的女性可能需要接受门诊筛查美国甲状腺学会（ATA）和美国临床内分泌医师协会（AACE）-推荐所有存在甲减风险的人群检测TSH美国预防医学工作组-发现证据不足以确定筛查的利弊针对需要筛查的人群，第二代和第三代血清TSH测定的敏感性和特异性均高于血清游离T4检测。在评估无症状人群时，为节约成本，可使用以下筛查步骤：血清TSH正常——不需进一步检查血清TSH高——加用游离T4检测，以确定甲减程度血清TSH低——加用游离T4和T3检测，以确定甲亢程度

在评估疑似甲状腺功能异常的患者时，该策略需要做出两点修正：

-如果怀疑有垂体或下丘脑疾病（如年轻女性闭经和乏力），那么需同时测量血清TSH和游离T4。

-如果患者存在明确的甲亢或甲减症状，那么即使TSH的结果正常，我们也会检测血清游离T4。

甲状腺功能异常如何诊断？

如果怀疑甲状腺功能异常，除一般体格检查外，可以通过血液检查进行诊断：种类血清促甲状腺激素(TSH)血清游离甲状腺素(T4)血清游离甲状腺素(T3)显性甲亢低高或正常高或正常T3中毒*低正常高T4中毒低高正常亚临床甲亢低正常正常原发性甲减高低正常亚临床甲减高正常正常中枢性甲减未见明显升高低正常*T3中毒偶尔可有正常的血清T3和游离T4水平，但血清游离T3升高。往往发生在甲亢病程早期，症状相对较少。对于甲亢住院患者，如果血清TSH低、游离T4和T3浓度正常，应在4-8周内重新评估，以明确低血清TSH是由非甲状腺疾病还是真正的甲状腺功能障碍引起的。

以下几种情况可能漏诊或误诊为甲亢：甲状腺功能正常的高甲状腺素血症可能导致血清总T4浓度高而T3浓度正常，可能会被误认为是甲亢；低血清TSH、正常的游离T4和T3浓度，除亚临床型甲亢外，还有可能是其他原因，例如甲亢正在康复患者；如果甲状腺检测采用生物素-链亲和素系统，摄入生物素可导致结果不准确。

对于大多数甲减患者，应首先检测血清TSH，如果血清TSH浓度升高，应复查TSH并同时测定血清游离T4，不同的结果可确诊不同类型的甲减：

复查TSH值仍升高，且血清游离T4降低，符合原发性甲减；

复查TSH值仍升高，但血清游离T4值处于正常范畴，则提示亚临床甲减。

有些其他情况也可能导致TSH升高，需要与甲减进行鉴别：例如TSH或甲状腺激素抵抗、非甲状腺疾病的康复过程、以及垂体TSH腺瘤。

如果患者的TSH浓度正常但明显存在甲减症状，需要复测血清TSH和游离T4，以评估有无中枢性甲减。

如果确诊为甲状腺功能异常，需要医生仔细分析病因，进行相应的治疗。具体的治疗方案我们以后再讨论。

参考资料：

UpToDate-甲状腺功能亢进的诊断

UpToDate-甲状腺功能的实验室评估