病例讨论妊娠期干燥综合征的诊治

作者：牟方祥陆军医院

编辑：段艳冰

审核：陈建明

妊娠期干燥综合征的诊治

张××，女，33岁，山东省桓台县人

主诉：停经40天，既往干燥综合征病史。

病史：既往月经不规律，16岁初潮，6-7/30-40天，LMP.10.14，现停经40天（11.14）。

既往史：有3年前有车祸伤，右侧关节韧带撕裂，手术治疗好转。否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史。否认“结核、伤寒”等传染病史及密切接触史。否认慢性病史及银屑病病史。于24岁和29岁行剖宫产术，否认其他外伤史及重大手术史。否认输血史。预防接种史随当地。出生于原籍，否认“血吸虫、肺吸虫、肝吸虫”等疫水、疫区接触史，生活及工作环境良好。否认放射线、毒物接触史。否认吸烟、饮酒史。

婚育史：已婚，育有1子1女，女儿已故，配偶及其儿子体健。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

家族史：否认家族遗传病史。

查体：BP/79mmHg；妇科未查。中年女性，发育正常，营养好，神志清，精神可，自主体位，查体合作。口唇无紫绀，咽部无充血，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸骨无压痛，胸廓无畸形，呼吸动度好，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心音可，各膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝、牌肋下未触及。肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双手近端指间关节、双膝关节及双腕关节无压痛，双巴氏征（－）。

－06－04到－06－08因“外院查体发现SSA增高，初步诊断：结缔组织病，医院住院治疗。

住院时化验示：血常规示WBC3.21×/L，红细胞压积34％：肝功生化＋心肌酶谱含心肌标志：白蛋白：37.2g/L、白球比例：0.97、总胆固醇：2.67mmol/L、载脂蛋白A:0.91g/L、载脂蛋白B：0.47g/L、阴离子间原：11.83mmol/L、肌酸激酶同工酶质量0.40ng/mL；降钙素原（PCT）：0.04ng/mL；尿常规：白细胞52.60个/uL、细菌个uL、白细胞（高倍视野）8.4IIPF、白细胞2+75LEU/uL、亚硝酸盐2+；血沉48mm/h。

抗甲状腺球蛋白抗体：7IU/mL、抗甲状腺过氧化物酶抗体：.50TU/mL。血管炎系列未见异常；抗磷脂抗体系列：抗β2-糖蛋白1-AbIgG：10.6CU；狼抢抗凝物筛查试验37秒；抗双链DNA抗体：.96RU/mL，SSA＞RU/mL、SSB.37RU/mL。类风湿因子39.30KU/L、免疫球蛋白G19.90g/L。

肺CT示双肺纤维灶；胆囊炎；

双腮腺造影：干燥综合征（2级）；

心脏超声：先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型）；

眼科检查：双眼角膜稍多密集点状着色。

甲状腺超声：甲状腺弥漫性病变，桥本氏甲状腺炎待排；

腹部超声示：中度脂防肝；

妇科彩超示子宫、双侧附件区未见异常。

.11.03医院查：

三碘甲状腺原氨酸（T3）.10ng/dl、甲状腺素（T4）5.06ug/dl、促甲状腺滋素（TSH）6.uIU/mL、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.58pg/ml、游离甲状腺素（FT4）12.23pg/ml、P19.70ng/ml、HCG.7mIU/ml，现无不适，今来诊。

入院后给予调脂免疫、抗炎、活血化瘀、补钙、护胃等对症支持治疗。

出院诊断：

1、干燥综合征

2、先天性心脏病（房间隔缺损）

3、桥本甲状腺炎

4、中度脂肪肝。

出院医嘱：

1、注意体息，避免感染：

2、继续用药：

①碳酸钙D3片（mg×30片／瓶）每日1片；

②白芍总苷胶囊（帕夫林）：0.3g×60粒/盒，每日3次，每次1片；

③硫酸羟氯喹片（纷乐）：0.1g×14片/盒，每日2次，每次1片；

④地榆升白片：0.1g×40片/盒，每日3次，每次2片；

⑤醋酸泼尼松片：5mg×，每日3次，每次2片。

3、定期复查血常规、肝肾功、血沉、CRP、ds-DNA、抗核抗体，24小时尿蛋白；

4、2周后门诊复诊，如有不适，及时就诊。

年9月10日首都医科医院查超声心动图，超声描述：

1．右心室轻度增大，余心腔内径正常范围。

2．四腔切面房间隔中部连续中断约7mm，断端距二尖瓣约13m，心房顶部残缘约15mm；大动脉短轴切面房间隔中部连续中断约7mm，距主动脉根部约Omm，心房顶部残缘约15mm，远离上下腔静脉。CDFI：心房水平可见左向右双期分流信号。

3．室壁厚度及运动幅度正常。室间隔连续完整，肺动脉与降主动脉间未见异常通道。各室壁厚度及运动正常。

4．各膜形态及运动未见异常，CDFI：收缩期三尖瓣房侧见少量返流信号，TRVmax：cm/s，PG22mHg，TI法估测SPAP27mmHg。

5．主动脉、肺动脉未见异常。房室及大动脉水平未见明显异常。心包腔未见明确液性暗区。

超声提示：

1、先天性心脏病、房间隔缺损（11孔型）、心房水平左向右分流;

2、右室轻大;

3、三尖返流（轻度）。

为决定下一步诊疗，特申请远程会诊。

会诊目的：

1、针对病人干燥综合征、先天性心脏病等病史，目前怀孕，是否适宜继续妊娠？

2、病人若继续妊娠，还需完善哪些项目？是否需要继续应用目前所用药物？是否需要换药或者加量？

3、针对妊娠合并免疫性疾病，是否有相关的指南或者规范？

牟方祥教授解答：

一、针对病人干燥综合征、先天性心脏病等病史，目前怀孕，是否适宜继续妊娠？

针对干燥综合征诊断和治疗都需要再斟酌一下：依据目前病史描述暂不支持干燥综合征诊断：

疑问：患者有无临床症状？

1、患者是否有口眼干临床表现？没相关病史描述；

2、是否干眼症？

辅助检查：眼部体征：双眼角膜稍多密集点状着色是否满足诊断标准中角膜染色（＋）（≥4vanBijsterveld计分法）；

3、是否唾液腺受损？

双腮腺造影：干燥综合征（2级）是否满足？

腮腺造影：结果以0～Ⅳ分级：

0级正常；

Ⅰ级为腮腺导管扩张，排空延缓，分支导管减少或小囊状改变（直径2mm）；

Ⅱ级有Ⅰ级表现，同时囊状改变直径2mm；

Ⅲ级腮腺主导管破坏，分支导管消失，囊状破坏部分融合；

Ⅳ级腮腺导管及分支导管呈桑椹状改变。

Ⅰ级以上表现可判定为腮腺造影阳性，建议可行唾液流率实验（≤1.5mL/15分）检查明确是否唾液腺受累。

诊断：口干（I）+眼干（II）+眼部体征（III）+唾液腺受累（V）+自身抗体（VI）可确诊干燥综合征。

a.符合表1中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和/或条目VI（自身抗体）；

b.条目III、IV、V、VI4条中任3条阳性。

鉴别诊断：

1、β-2-糖蛋白1-IgG：10.60CU；狼疮抗凝物质检测：狼抢抗凝物筛查试验：37.00秒，这两个值未给出正常参考值，是否合并抗磷脂抗体综合征？

2、有一次查白细胞WBC3.21x，稍低于正常值；查抗双链DNA抗体：.96RU/mL，是否有关节炎、光过敏、蝶形红斑、盘状红斑。脱发、口腔溃疡、皮肤血管炎（紫癜）、色素改变（沉着或脱失）、网状青斑、雷诺现象、荨麻疹样皮疹等狼疮表现？

3、类风湿因子轻度升高，需要与类风湿关节炎鉴别。

治疗：

1、碳酸钙D3片（mg×30片/瓶）每日1片；

2、白芍总苷胶囊（帕夫林）（0.3g×60粒/盒）每日3次，每次1片；

3、硫酸羟氯喹片（纷乐）（0.1g×14片/盒）每日2次，每次1片；建议足量应用（6mg/kg/d）

4、地榆升白片（0.1g×40片/盒）每日3次，每次2片；

5．醋酸泼尼松片（5mg×）每日3次，每次2片。激素现剂量30mg/日，患者目前无心、肺、肾、脑等重要脏器受累，且患者病史较长，无腺体病理提示病情处于活动期，目前激素量偏大，建议可逐渐将激素减量至5-10mg/天，每日激素剂量在6片以内，推荐每日早饭（清晨6-8时）后一次顿服，这样能最大程度减少激素的副作用和对HPA轴抑制，以最大程度地减少应用激素后对自身皮质醇激素分泌的影响。

附：2年干燥综合征国际分类（诊断）标准：

表1干燥综合征分类标准的项目

I、口腔症状：3项中有1项或1项以上

1、每日感口干持续3个月以上；

2、成年后腮腺反复或持续肿大；

3、吞咽干性食物时需用水帮助。

II、眼部症状：3项中有1项或1项以上

1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；

2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；

3、每日需用人工泪液3次或3次以上。

III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性

1、SchirmerI试验（＋）（≤5mm/5分）；

2、角膜染色（＋）（≥4vanBijsterveld计分法）。

IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶?1（指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶）。

V、唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性；

1、唾液流率（＋）（≤1.5mL/15分）；

2、腮腺造影（＋）；

3、唾液腺同位素检查（＋）

VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）（双扩散法）

表2上述项目的具体分类

1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：

a.符合表1中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和/或条目VI（自身抗体）；

b.条目III、IV、V、VI4条中任3条阳性。

2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），而符合表1的I和II中任1条，同时符合条目III、IV、V中任2条。

3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。

结合患者病史：

一、目前患者考虑干燥综合征可能，但仍需警惕有无合并其它结缔组织病，根据目前检查及化验，患者目前没有神经系统、心血管系统、肺、肝脏、肾脏、血细胞低下尤其是血小板低的、肌炎等多系统受累，提示结缔组织病病情稳定，且既往无不良妊娠史，如先心病情况允许可继续妊娠.。

二、病人若继续妊娠，还需完善哪些项目？是否需要继续应用目前所用药物？是否需要换药或者加量？

1、患者患有结缔组织病：定期复查血常规、肝肾功、血沉、CRP、ds-DNA、抗核抗体，24小时尿蛋白，补体C3+C4，抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、凝血相关检查。

药物调整：其它药物建议继续使用，糖皮质激素建议逐渐减量，BSR干燥综合征工作组推荐，在干燥综合征患者妊娠期间，可加用小剂量的阿司匹林来改善胎盘植入。

孕期需监测的重要指标包括：母亲的临床表现和实验室检查结果如抗体水平等；对存在血液学异常的SS患者在