长期随访十分必要三分之一的年轻癌症幸

在美国，每年有名15-39岁的青少年和年轻成人被诊断为癌症，大约80%在诊断后能够生存5年以上。已知儿童癌症幸存者有较高的早期死亡风险以及与其治疗有关的长期健康问题[8]。但是至今为止，尚未出现针对年轻癌症幸存者（survivorsofyoungadultcancers）晚期发病情况和慢性健康状况的研究与分析，也没有提出对这类幸存者的监测需求。只有一些基于健康登记处的全国性数据的研究，分析了不同年龄段癌症幸存者的晚期发病率和死亡率。

在一项针对治疗时年龄在16-24岁的脑肿瘤幸存者的研究中观察到，心血管、内分泌、肾脏、神经系统疾病和精神疾病的风险明显升高[2]。一项针对加拿大不列颠哥伦比亚省儿童癌症幸存者的队列研究显示，诊断年龄为15-19岁的患者显示出最高的相对发病风险，且需要入院治疗[3]，而霍奇金淋巴瘤幸存者有较高的继发恶性肿瘤发病率和较高的标准死亡率（SMRs）[4]。一项苏格兰队列研究报告显示，青少年或年轻成年癌症幸存者（early-adolescentoryoungadultsurvivors）的SMRs较高，虽然比儿童癌症幸存者要低[5]。在英格兰和威尔士，青少年或年轻成年癌症幸存者对不同原因的心脏疾病均显示出较高的SMRs[6]。此外，在芬兰进行的一项研究表明，在早期青少年或青年癌症幸存者中，恶性肿瘤和循环系统疾病的SMRs升高[7]。

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柳叶刀首发针对青少年和年轻成年癌症幸存者晚期健康状况和长期后果的分析研究。

数据分析显示，三分之一以上的年轻癌症幸存者45岁之前会患重疾，其任何原因死亡的风险几乎高出同年龄段普通人群将近6倍。青少年和年轻成年癌症幸存者有患晚期慢性疾病和早逝的风险。

长期随访、定期筛查十分必要。

年2月14日，《柳叶刀·肿瘤学》杂志发表了一篇基于儿童期癌症幸存者研究（ChildhoodCancerSurvivorStudy，CCSS）的最新数据分析，首次专门研究了年轻癌症幸存者的健康后果[1]。研究发现在儿童期、青少年期和成年早期战胜癌症的人，往后患上严重的、危及生命的疾病风险更高，而且与同龄人相比逝世得更早。研究者强调，对年轻癌症幸存者进行长期跟踪随访、定期筛查十分必要。

对象和方法

CCSS是一项回顾性队列研究，对年至年之间在美国和加拿大的27个学术机构的名21岁以前被诊断为癌症的5年幸存者进行了纵向随访。研究人员评估了名符合条件的青少年和年轻癌症幸存者（诊断时年龄为15-20岁）；为了消除潜在的偏见，1：1随机选择了一组儿童癌症幸存者（诊断时年龄小于15岁）作为对照。并随机选择了30%的幸存者，邀请他们年龄相似的兄弟姐妹组成健康人群对照组（n=）。所有幸存者的晚期发病率与同龄兄弟姐妹进行比较，死亡率与一般人群进行比较。死亡率通过国家死亡指数（NationalDeathIndex）确定；慢性健康状况根据不良事件通用术语标准（CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents,CTCEA）进行分类；根据特定年龄、特定性别和特定日历年的美国比率来估算标准死亡率（Standardisedmortalityratios,SMRs）。

研究人员跟踪了每个组的死亡率和死亡原因。检查了医疗记录以了解癌症的诊断和治疗，化疗药物剂量和放射治疗部位等，以及后期出现的严重的健康状况。随访了研究对象或其代理（父母、兄弟姐妹或者配偶）以收集数据。由专家组对结果严重程度进行分级，对继发恶性肿瘤的诊断进行证实。研究人员还对特定器官系统（心脏、内分泌、肌肉骨骼、神经系统、肺部和继发恶性肿瘤）发生的CTCEA3-5级疾病的治疗相关风险因素进行了评估。此项研究的对象大部分是淋巴瘤的幸存者，还包括了白血病、中枢神经系统恶性肿瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、软组织肉瘤和骨癌。

结果

研究结果显示，年龄到45岁时，青少年和年轻成年癌症幸存者的严重健康状况累积发生率达到39.4%（95%CI36.9-42.0），相当于三分之一以上会在45岁之前患重疾！儿童癌症幸存者更高，达56.3%(–60.3)，超过二分之一！而同龄的兄弟姐妹是12.1%(10.5–13.8)。与健康的同龄兄弟姐妹相比，青少年和年轻成年癌症幸存者更容易发生严重的、致残的、危及生命的健康状况（CTCAE3-5级）（HR4.2[95%CI3.7–4.8])。儿童癌症幸存者的这方面风险也比其同龄人群要高（HR5.6[4.9-6.3]）。青少年和年轻成年癌症幸存者罹患心脏疾病(HR4.3[3.5–5.4])、内分泌疾病(HR3.9[2.9–5.1])和肌肉骨骼疾病(HR6.5[3.9–11.1])的风险也相对增高。

治疗方面，多变量分析结果显示，与不接受任何放射治疗相比，暴露于胸部或颈部或两者兼有的放射治疗的患者，发生严重内分泌疾病的风险增高（HR3.9[95%CI2.6–5.7]），暴露于35Gy或以上胸部放疗的患者发生心脏疾病的风险增高（HR3.3[2.4-4.6]）。与儿童癌症幸存者不同，使用蒽环类药物不会增加青少年和年轻成年癌症幸存者患心脏病的风险。任何部位放射治疗的暴露和常规化疗的使用，都会增加青少年和年轻成年癌症幸存者患继发恶性肿瘤的风险。

研究数据还显示，青少年和年轻成年癌症幸存者任何原因死亡的风险几乎高出同年龄段普通人群将近6倍（SMR5.9，例死亡，预期死亡.9例）。此外，任何非复发性健康相关原因、继发恶性肿瘤、心血管事件还有肺部疾病的SMRs均明显高于同龄普通人群。霍奇金淋巴瘤和中枢神经系统恶性肿瘤幸存者有着最高的SMRs。诊断后20年，儿童幸存者和年轻癌症幸存者之间的健康结局差异最为明显。而有趣的是，35岁和45岁年龄段的累计死亡率，青少年和年轻成年组与儿童组中几乎是一样的。（图1）

图1：癌症诊断5年后幸存者的全因累积死亡率

这项研究还给出了一个重要信息，相比儿童癌症幸存者，由于原发癌的复发或进展，青少年和年轻成年幸存者的死亡风险要高出1.6倍（青少年幸存者死亡例，儿童幸存者死亡例）。另外，青少年和年轻成年癌症幸存者有患晚期慢性疾病和早逝的风险。虽然某些疾病的发病风险比儿童癌症幸存者要低，相比同龄的健康人群，仍然有非常高的风险，对这类人群进行长期随访十分有必要。

讨论和启示

该研究通过揭露慢性病严重程度的信息和数据，填补了研究的空白。研究人员也指出，这项研究的结果不能完全适用于当今接受治疗的患者，因为他们可能采用的是跟过去十几年完全不一样的治疗方案。另一个限制是，该研究中幸存者队列并未包括该年龄组中常见的所有癌症。例如未包括性腺肿瘤、黑色素瘤和甲状腺癌的患者，但这些占15-20岁诊断为癌症人数的将近40%。

这项研究证实了青少年和年轻成年癌症幸存者有长期健康问题的沉重负担，为该人群规划治疗方案、制定随访计划提供了部分证据，比如作者认为《儿童肿瘤学组长期随访指南》（Children’sOncologyGroupLong-TermFollow-UpGuidelinesforSurvivorsofChildhood,Adolescent,andYoungAdultCancers,COGLTFUGuidelines）中关于心脏监护的变化（图2），也适用于青少年和年轻成年癌症幸存者。但是还需要更多前瞻性研究集中收集这类人群的客观数据，准确描绘高危人群，并量身定制的筛查项目，重点是高危癌症的筛查，以降低发病率和过早死亡率，使之从中获益。

图2：最新版《儿童肿瘤学组长期随访指南》

另一方面，超过85%的青少年和年轻成年癌症幸存者在社区接受初级保健提供者的护理，这些提供者通常不熟悉癌症幸存者监测、筛查的相关指南。作者提出，应研究结合癌症专家和初级保健提供者的、基于风险的生存护理的新模型，例如以患者为中心的医疗之家，又例如用于管理糖尿病和心血管疾病的经典慢性疾病护理模型。使癌症幸存者及其医疗保健提供者可以随时访问电子病历和治疗摘要，初级保健提供者还能够随时与癌症专家顺畅沟通。

该研究通讯作者美国芝加哥大学副教授TaraHenderson博士说：“需要集中精力，以确保年轻癌症幸存者得到长期健康监测，重点是癌症筛查，以减少他们的健康问题和早期风险。我们发现，幸存者对此类项目的依从性很差，因此我们需要做更多的工作来强调这对幸存者及其家人的重要性，强调初级卫生保健提供者进行终生护理的重要性，我们还需要进一步的研究以了解如何最好地做到这一点。为幸存者提供基于其风险的护理，应该包括社区中的癌症专家和初级护理提供者。”[8]

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参考文献

[1]SuhE,StrattonKL,LeiseringWM,etal.Latemortalityandchronichealthconditionsinlong-termsurvivorsofadolescentandearlyyoungadultcancers:aretrospectivecohortanalysisfromtheChildhoodCancerSurvivorStudy.LancetOncol;publishedonlineFeb14.