考研随手练丨内科学37章40章

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(多选题)N.下列支持ITP诊断的是

A．PAlg性

B．PAC3阳性

C．APIT延长

D．CT延长

N.患者，女，25岁。因皮肤瘀斑伴月经过多2个月来诊，化验血小板为20×/L，诊断为特发性血小板减少性紫癜。该患者化验血小板相关抗体的主要成分是

A．IgG

B．IgA

C．IgM

D．IgD

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(多选题)N.AB

N.A

考点：特发性血小板减少性紫癜（ITP）

分析：

1．临床表现

(1)起病成人ITP一般起病隐匿。

(2)出血倾向多数较轻而局限，但易反复发生。可表现为皮肤、黏膜出血，如瘀点、紫癜、瘀斑、外伤后不易止血等，鼻出血、牙龈出血也较常见。严重内脏出血少见，但月经过多较常见。

(3)乏力是ITP的临床症状之一，部分患者表现得更为明显。

(4)血栓形成倾向ITP不仅是一种出血性疾病，也是一种血栓前疾病。

(5)其他长期月经过多可出现失血性贫血。

2．实验室检查

血小板

最突出的实验室检查结果是血小板数量减少

血小板生存时间明显缩短，平均体积增大，功能正常，血小板动力学无明显加速

出血时间（BT）

BT延长，血块收缩不良（请注意区分：凝血时间CT正常）

相关抗体及补体

血小板相关抗体(PAlg)阳性，血小板相关补体(PAC3)阳性

TPO

血浆血小板生成素(TPO)正常

贫血

正常细胞或小细胞低色素性贫血

脊髓象

骨髓巨核细胞数量正常或增加（慢性型显著增加）

巨核细胞发育成熟障碍，表现为巨核细胞体积变小、胞质内颗粒减少、幼稚巨核细胞增多

有血小板形成的巨核细胞显著减少(30%)；红系、粒系和单核系正常

溶血

少数可发现自身免疫性溶血的证据（Evans综合征）

3．诊断与鉴别诊断

(1)诊断①至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常；②体检脾脏一般不增大；③骨髓检查巨核细胞正常或增多，有成熟障碍；④排除其他继发性血小板减少症。

（2)鉴别诊断本病确诊需排除继发性血小板减少症，如再生障碍性贫血、脾功能亢进、骨髓增生异常综合征、白血病、系统性红斑狼疮、药物性免疫性血小板减少等。本病与过敏性紫癜不难鉴别。

(3)分型与分期

①新诊断的ITP指确诊后3个月以内的ITP患者。

②持续性ITP指确诊后3-12个月血小板持续减少的ITP患者。

③慢性ITP指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。

④重症ITP指血小板10×/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状，需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。

⑤难治性ITP指满足以下所有三个条件的患者：脾切除后无效或者复发；仍需要治疗以降低出血的危险；除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。

（多选题）N.符合浸润性突眼体征的有

A．入上眼险挛缩，眼裂增宽

B．眼球活动受限

C．眼睑肿胀，结膜充血水肿

D．双眼迅速向下看时，出现白色巩膜

（多选题）N.graves病的主要临床表现是

A．甲状腺毒症

B．结节性甲状腺肿

C．眼征

D．脏前黏液性水肿

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（多选题）N.BC

（多选题）N.ACD

考点：甲状腺功能亢进症的临床表现

分析：甲状腺功能亢进症的临床表现

本病好发于20–50岁女性。主要表现为：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前黏液性水肿。

(1)甲状腺毒症甲亢时，甲状腺激素分泌增多，交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速，症状累及神经、循环、消化等全身各系统，表现为各系统代谢亢进的临床表现，称为甲状腺毒症。

(2)甲状腺肿大大多数Graves病患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛；甲状腺上、下极可触及震颤，闻及血管杂音。也有少数病例甲状腺不肿大。

(3)眼征大部分Graves病患者存在眼球突出，突出程度与病情轻重无关。眼征主要分为两类：1.单纯性突眼约占所有眼征的95%，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关。单纯性突眼表现为①上睑挛缩、眼裂增宽②Joffroy征③vonGraefe征④Mobius征⑤Stellwag征⑥轻度突眼。这些眼征在甲亢治愈后能自行恢复或好转，预后良好。2.浸润性突眼病因与眶后组织的自身免疫炎症反应有关。浸润性突眼眼球突出明显，少数仅有单侧突出。患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。查体见眼睑肿胀、全眼炎、甚至失明。

(4)胫前黏液性水肿见于少数Graves病患者，白种人多见。多发生在胫骨前下1/3部位，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚变粗，晚期皮肤粗糙，如橘皮或树皮样。

N.男性，31岁。3个月来感全身乏力、手颤，体重下降7kg。4小时前起床时感双下肢不能活动。既往体健。查体：心率次／分。血K+2.7mmol/L，Na+.6mmol/L，Cl-.1mmol/L，HC03-25.3mmol/L患者最可能的诊断是

A．家族性周期性麻痹

B．甲状腺毒症性周期性瘫痪

C．肾小管酸中毒

D．原发性醛固酮增多症

N.下列哪项对诊断妊娠甲亢无帮助？

A．血总T3、T4升高

B．血FT3、FT4升高

C．体重不随掘娠月教而增加

D．休息时脉率次/分

E．四肢近端肌肉消瘦

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N.B

N.A

考点：特殊类型甲亢

分析：

(1)甲状腺危象（甲亢危象）是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，其病死率达20%以上。

原因

可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。注意：外科学最主要原因是术前准备不充分

多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者

诱因

各种应激状态，如感染、手术、创伤、精神刺激等。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者

症状

上吐下泻、高热大汗、谵妄昏迷

化验

FT3、FT4、TT3、TT4均↑；TSH↓；白细胞计数↑、中性粒细胞数↑

诊断

甲亢危象的诊断主要依靠临床表现综合判断

治疗

临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象进行处理

针对诱因治疗、丙硫氧嘧啶、碘剂、普萘洛尔、氢化可的松、物理降温、吸氧

(2)甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症对心脏有三个作用：增强心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性；直接作用于心脏收缩蛋白，发挥正性肌力作用；继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张，阻力卞降，心输出量增加。上述作用导致心动过速、心脏排出量增加、心房颤动、心衰。甲状腺毒症性心脏病的心衰分两种类型：①高排出量型心力衰竭是心动过速和心脏排出量增加导致的心衰，是由于心脏高排出量后失代偿引起，并非心脏泵衰竭所致，主要发生在年轻甲亢患者。常随甲亢控制，心功能恢复。②心脏泵衰竭是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心衰，是心泵衰竭，好发于老年患者。

(3)甲亢合并周期性瘫痪好发于亚洲成年男性。常见于Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、过量使用甲状腺素片者。甲亢程度轻重不一，常以双侧对称性肌无力起病，活动后加重，伴肌痛，双下肢最易受累。劳累、进食富含碳水化合物及应用胰岛素可诱发或加重。发作时血钾降低，尿钾正常。本病多呈自限性，休息或补钾后缓解，甲亢控制后症状多明显减轻。

(4)淡漠型甲亢多见于老年患者。起病隐匿，症状与常规甲亢相反：高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、头晕、晕厥、神经质或神志淡漠。可伴房颤、震颤和肌病等体征，70%的患者无甲状腺肿大。易被误诊为恶性肿瘤、冠心病等，易发生甲危。

(5)T3型甲状腺毒症是由于甲亢时，产生T3和T4的比例失调，T3产生量显著多于T4所致。发生的机制不清。Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能腺瘤可以发生T3型甲状腺毒症。老年人多见。①临床表现与寻常型甲亢相同，但症状较轻。在碘缺乏地区常见。②化验检查TT3、FT3均升高，但TT4、FT4正常。TSH减低，I摄取率增加。

(6)亚临床甲亢主要依赖实验室检查结果诊断，其特点如下表。

T3型甲状腺毒症

亚临床甲亢

临床表现

有甲亢的临床表现，但症状较轻

无或轻微甲亢的临床表现

血清T3、T4

TT3、FT3均升高，TT4、FT4正常

正常

血清TSH

降低

降低

好发人群

老年人

老年女性

基础疾病

Graves病、毒性结节性甲状腺肿

自主高功能腺瘤、缺碘地区

Graves病、多结节性甲状腺肿

自主高功能腺瘤、外源性甲状腺激素替代治疗

(7)妊娠期甲状腺功能亢进症

①妊娠期TBG增高，导致血清TT3、TT4增高，因此妊娠甲亢的诊断应依赖FT3、FT4和TSH。

②HCG在妊娠三个月达高峰，过量的HCG能刺激TSH受体，产生妊娠一过性甲状腺毒症。

③新生儿甲亢：母体的TSAb可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起新生儿甲亢。

(8)Graves眼病(GO)又称浸润性突眼，其病理基础是眶后组织淋巴细胞浸润，大量黏多糖堆积和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多，导致突眼(突眼度正常值男≤18.6mm，女≤16mm)。

A.TSH

B.rT3

C.TT3

D.FT3

N.对诊断亚临床甲状腺功能异常最有意义的激素测定是

N.对诊断低T3综合征最有意义的激素测定是

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N.A

N.B

考点：甲状腺功能减退症

分析：甲状腺功能减退症简称甲减，是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。

临床表现

一般表现

易疲劳、畏寒怕冷、体重增加、记忆力减退

消化系统

厌食、腹胀、麻痹性肠梗阻、黏液水肿性巨结肠

心血管系统

心肌收缩力降低、心率减慢、心排量下降、心电图显示低电压

内分泌系统

月经异常

造血系统

血红蛋白合成障碍，肠道吸收铁障碍引起铁缺乏，叶酸缺乏，恶性贫血

骨骼肌系统

肌无力，肌进行性萎缩

体征

表情呆滞，反应迟钝，眼睑水肿，皮肤干燥粗糙，皮温低，毛发稀疏干燥

黏液性水肿昏迷

见于病情严重者，多在冬季寒冷时发病。表现为低体温、嗜睡、心动过缓、血压降低、肌肉松弛

实验室检查及诊断

指标或试验

临床意义

TSH↑、TT4↓、FT4↓

是诊断甲减的必备指标。亚临床甲减仅有TSH增高，血清T3、T4正常

TT3↓、FT3↑

严重病例TT3和FT3可降低

TSH↑

比TT4、FT4、TT3,FT3更敏感，为诊断甲减最敏感的指标

吸I率↓

避免I对甲状腺的进一步损害，一般不做此检查

甲状腺自身抗体

血清TPOAb和TgAb阳性提示甲减是由于自身免疫性甲状腺炎所致

TRH刺激试验

用于鉴别原发性甲减与中枢性甲减

其他检查

轻中度贫血，血清胆固醇、心肌酶谱可升高，少数病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大

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为了方便大家后期回顾

把每一期的题目都整理在一起了

???

往期题目

物质跨膜运动方式

动作电位和静电电位

骨骼肌神经肌肉接头处兴奋的传递

红细胞的生理特征

凝血因子及凝血过程

血型系统

红细胞合成所需要的物质

血液循环

生理学呼吸8道题

生理学能量代谢与体温

肾脏的排泄功能

神经系统

内分泌

生殖

病理学3

损伤的修复（病理学2）

病理学4-7章

病理学8-11章

病理学11-15章

病理学16-19章

病理学1

病理学24-27章

病理学28章

内科学1-4章

内科学10道题

内科学9-12章

内科学13-16

内科学17-20

内科学21-24

内科学29-32

内科学33-36

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