外科学之颈部疾病

颈部疾病

甲状腺疾病

病程较长、体积较大的甲状腺肿，发展为结节性甲状腺肿，产生组织增生，并因为重力作用发生下垂，除可下垂于颈下胸骨前方外，还可向胸骨后方延伸生长形成胸骨后甲状腺肿，既压迫食管和气管，还可能压迫颈深部大静脉，引起头颈部回流障碍，出现面部青紫、肿胀和颈胸部表浅静脉扩张。

在甲状腺肿多发地区，集体预防极为重要，一般多用碘化食盐。常用剂量为每10～20kg食盐中均匀地加入碘化钾或碘化钠1.0g，此量足够满足人体每日的需碘量。

测定基础代谢率常用计算公式为：

基础代谢率=（脉率+脉压）-。

正常值为±10%；

增高至+20%～30%为轻度甲亢，+30%～60%为中度，+60%以上为重度。

甲状腺摄131I率的测定：

正常甲状腺24小时内摄取的131I量为人体总量的30%～40%。

如果在2小时内甲状腺摄取131I量超过人体总量的25%，或在24小时内超过人体总量的50%，且吸收131I高峰提前出现，均可诊断甲亢。

血清中T?和T?含量的测定甲亢时，血清T?可高于正常4倍左右，而T?仅为正常的2倍半，因此，T?测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。

普萘洛尔是一种β受体阻断剂，能控制甲亢的症状（阻断T?在外周组织向T?的转化），缩短术前准备时间，且用药后不引起腺体充血，有利于手术操作，对硫脲类药物效果不好或反应严重者可改用此药，也可与碘剂合用作术前准备；剂量从60mg/d开始，每6小时/次，一般4～7日后心率降至正常水平时，便可施行手术；

由于普萘洛尔在体内半衰期不到8小时，故术前1～2小时必须再口服一次，术后继续服用4～7天即可。

甲状腺的大部分切除术对于中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法。手术应轻柔，细致，按解剖层次进行，严密止血，避免损伤喉返神经、喉上神经，保护甲状旁腺。

切除腺体的数量，应根据腺体大小或甲亢程度决定，通常需切除腺体的80%～90%，同时切除峡部，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当（约3～4g）。

在处理供应甲状腺的动脉时，为避免损伤喉上神经，手术中结扎、切断甲状腺上极血管时应紧贴甲状腺上极；为避免损伤喉返神经，手术中结扎、切断甲状腺下极血管时应远离甲状腺下极，要尽量离开腺体背面靠近颈总动脉。

术后出血及血肿压迫气管可导致呼吸困难和窒息，故术野常规放置引流管24～48小时。

气管塌陷是气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺的大部分后，软化的气管壁失去支撑的结果，常于术后立即发生，一般不会等到术后当晚。

亚急性甲状腺炎者，甲状腺滤泡破坏表现为基础代谢率略高，但甲状腺摄131I率显著降低，服用泼尼松同时加用甲状腺素制剂可减轻甲状腺负担。

桥本甲状腺肿，病变的甲状腺组织被淋巴细胞、浆细胞和纤维化所取代，因此基础代谢率和摄131I率均降低，可长期服用甲状腺素片作替代治疗。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺功能减退最常见的原因。

可以表现为无痛性弥漫性甲状腺肿大，触诊质地硬、韧，表面光滑，检查发现T?、T?略低于正常（提示甲状腺功能减退）。

单纯性甲状腺肿早期甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动，常存在多年，增长缓慢，可继发甲亢。

亚急性甲状腺炎常继发于病毒性上呼吸道感染，表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，血清T?、T?升高。

甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，可怀疑为甲状腺癌，甲状腺癌T?、T?多无明显改变。

甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型甲状腺癌的共同表现；而甲状腺囊性腺瘤多为单发，稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。

甲状腺腺瘤可分为滤泡状腺瘤、乳头状囊性腺瘤两种，腺瘤生长缓慢，但当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛；

甲状腺癌为恶性肿瘤，若不及时治疗，肿瘤结节短期内可迅速增大，并发生转移。

未分化癌―最早转移。

乳头状癌―早期淋巴转移。

滤泡状癌―血行转移。

甲状腺恶性结节的诊断主要根据临床表现和病理，若甲状腺肿块质硬、固定，腺体在吞咽时上下移动度小，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。

甲状腺单发孤立结节恶性可能性大，甲状腺多发结节良性可能性大。

甲状腺核素扫描可为冷结节、凉结节、热结节、温结节。

冷和凉结节表明局部组织分化不良，无功能或功能低下，可见于甲状腺囊肿、钙化、纤维化、腺瘤出血、甲状腺癌，甚至个别为慢性淋巴细胞性甲状腺炎或亚甲炎。这类结节恶性概率较高，尤其是单发的冷结节，恶变率可达20%，凉结节的恶变率约10%，多发性冷结节的恶变率约0～18.3%，因此核素扫描为冷结节有助于恶性结节诊断。

当结节与周围组织无粘连时，结节随吞咽移动度大，此种情况无助于甲状腺恶性结节的诊断。

体格检查

明显的孤立结节是最重要的体征。约4/5分化型甲状腺癌及2/3未分化癌表现为单一结节，有一部分甲状腺癌表现为多发结节。检查甲状腺务必要全面、仔细，以便明确是否是弥漫性肿大或还存在其他结节。

癌肿病人常于颈部下1/3处触及大而硬的淋巴结，特别是儿童及年轻甲状腺乳头状癌病人。

对于弥漫性单纯性甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素，以抑制垂体前叶TSH（促甲状腺激素）分泌，缓解甲状腺的增生和肿大。

甲状腺癌作次全或全切除后，患者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH分泌，减少肿瘤复发。

甲状旁腺功能亢进的外科治疗

颈淋巴结结核

颈部淋巴结结核一般于单侧或双侧胸锁乳突肌的前、后缘有多个大小不等的肿大淋巴结，无红热及疼痛表现。

颈部肿块

颈部肿块按病因可分为先天性疾病、炎性肿块、肿瘤三类。

颈部肿块发生坏死、溃破、感染不一定只是颈部淋巴结结核，肿瘤、淋巴结炎亦可。

甲状腺腺瘤是起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤，是甲状腺最常见的良性肿瘤，患者多为女性，年龄常在40岁以下，一般为甲状腺腺体内的单发结节。甲状舌管囊肿是指在胚胎早期甲状腺发育过程中甲状舌管退化不全、不消失而在颈部遗留形成的先天性囊肿，为一种先天性畸形，以男性居多，好发于儿童和青少年，约50%的病例发生于20岁之前。绝大多数患者可见颈前肿物，但以舌骨上、下部位为最常见。

转移性肿瘤约占颈部恶性肿瘤的3/4，以鼻咽癌和甲状腺癌转移最为多见。

囊状淋巴管瘤又称囊状水瘤，多在出生时即可见到颈部肿物，多发生于胸锁乳突肌后缘的锁骨上窝处，颈后三角（颈侧区）为好发部位，多为单发，触之柔软，有囊状感，波动感明显，无触痛，边缘多不清楚。

甲状舌管囊肿好发于儿童和青少年，约50%的病例发生于20岁之前，绝大多数患者可见颈前位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可触及坚韧的索条与舌骨体粘连可随伸舌运动上下移动，若形成通口腔的窦道，则食物、口腔细菌等易进入囊腔中，细菌滋生，造成局部组织的炎性反应，而后出现化脓性改变、脓液破溃溢出体表。

英文

sheathofthyroidgland

fibrouscapsule

suspensoryligamentofthyroidgland

superiorthyroidartery

superiorlaryngealnerve

recurrentlaryngealnerve

inferiorlaryngealnerve

inferiorthyroidartery

simplegoiter

endemicgoiter

nodulargoiter

hyperthyroidism

exophthalmicgoiter

subacutethyroiditis

thyroidadenoma

thyroidcarcinoma

calcitonin

primaryhyperparathyroidism

parathyroidhormone,PTH

parathyroidadenoma

parathyroidhyperplasia

tuberculosisofcarvicallymphnodes