甲状腺结节临床诊疗指南版中

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由美国临床内分泌医师协会（AACE），美国内分泌协会（ACE）及意大利内分泌协会（AME）针对、版指南进行了更新，并在年5月发表了最新第三版AACE/ACE/AME甲状腺结节诊断与管理的临床实践指南于EndocrinePractice杂志。

上篇介绍了“甲状腺结节临床诊断与评估”和“甲状腺超声和其他影像学检查”两部分内容，本篇主要介绍指南中“实验室检查”和“FNA诊断为良性甲状腺结节的管理与治疗”内容。

实验室检查01甲状腺激素

·持续检测血清促甲状腺激素（TSH）（BEL1，等级A）。

·若TSH水平降低，测定FT4及TT3或FT3；若TSH水平上升，测定FT4及TPOAb（BEL2，等级A）。

·对于超声或临床表现提示为慢性淋巴性甲状腺炎患者，当血清TPOAb水平正常时，测其甲状腺球蛋白（Tg）抗体（BEL3，等级B）。

·不推荐将血清中甲状腺球蛋白水平作为评估甲状腺结节的标准（BEL2，等级A）。

·对于预行甲状腺癌手术的患者，可在术前检测血清甲状腺球蛋白水平（BEL4，等级D）。

·当怀疑为Graves病时，仅对TSH水平低于参考范围的患者检测TSH受体抗体（TRAb）水平（BEL3，等级B）。

02降钙素

·在评估甲状腺结节的过程中，既不支持也不反对血清降钙素水平的检测（BEL3，等级D）。

·有下列情况时建议检测降钙素水平：

1.有可疑甲状腺结节超声发现或细胞学交界性病变时（BEL3，等级B）。

2.有甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌瘤2型（MEN2）家族史或临床疑似患者（BEL2，等级A）。

·不推荐开展五肽促胃泌素刺激实验（BEL3，等级C）。

03其他检查

·怀疑为甲状旁腺腺瘤时建议检测血清钙及PTH水平（BEL3，等级B）。

FNA诊断为良性甲状腺结节的管理与治疗

01随访

·若无临床症状，对FNA诊断为良性的结节进行临床随访（BEL2，等级A）。

·根据临床实际情况，建议每年进行一次临床和超声检查及TSH测定（BEL3，等级B）。

·如果对比首次超声征象结节无变化，可在两年后行超声复查（BEL3，等级C）。

·对于没有症状、复查细胞学仍为良性、没有可疑临床或超声征象的结节应避免常规随访（BEL3，等级D）。

·如果有以下情况，建议行FNA复查：

1.良性结节出现可疑临床或超声征象时（BEL3，等级B）；

2.结节体积增长50%，或出现临床症状时（BEL2，等级A）。

02良性结节的医学治疗

·不推荐左旋甲状腺素（LT4）抑制治疗（BEL1，等级A）。

·在轻度缺碘地区，对于伴有小结节性甲状腺肿且TSH处于正常高限的年轻患者，可补充碘剂或TSH非抑制性LT4治疗（BEL2，等级B）。

·对于亚临床甲减或由于自身免疫性甲状腺炎导致甲减的年轻患者推荐使用LT4替代治疗（BEL2，等级A）。

·甲状腺腺叶切除术后当TSH水平正常时，不推荐使用LT4治疗来预防复发（BEL2，等级A）。

03良性结节的手术指征

·当明确存在与结节相关的局部压迫症状或在FNA结果为良性的结果下仍表现有可疑超声征象的应考虑手术治疗（BEL2，等级B）。

·单结节性甲状腺肿应首先考虑叶部与峡部切除术，对于多发性结节性甲状腺肿则推荐甲状腺（次）全切术（BEL2，等级A）。

04经皮无水乙醇注射治疗PEI

·对于甲状腺囊肿或含有大量液体成分的复杂结节，PEI是一种安全有效的门诊治疗方法（BEL1，等级A）。

·在行PEI前应对复杂病变的实性成分仔细取样分析（BEL3，等级B）。

·PEI被推荐为良性复发性囊性病变的一线治疗（BEL1，等级A）。

·无论是否为高功能腺瘤还是多结节性甲状腺肿，PEI不推荐用于实性结节，对于有压迫症状的热结节，仅当其他治疗方法不可用时，可考虑PEI治疗（BEL2，等级A）。

05超声引导下的热消融治疗

·对于有增大趋势、引起压迫症状或影响外观的实性或复杂性结节可考虑进行激光或射频消融治疗（BEL2，等级C）。

·在热消融治疗前应重复FNA检查确定细胞学结果（BEL3，等级B）。

06放射性碘治疗

·何时进行放射性碘治疗：

1.高功能腺瘤或有症状的甲状腺肿考虑行放射性碘治疗，尤其是已进行过甲状腺手术或有手术风险或是不愿手术的患者（BEL2，等级A）；

2.对于合并有冷结节时应在碘治疗前行FNA，对于非毒性多结节性甲状腺肿该推荐同样适用（BEL3，等级B）；

3.治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物（BEL2，等级A）；

4.若情况允许，治疗前应停用抗甲药物4至7天，治疗后一周恢复使用（BEL2，等级B）。

·禁忌症

1.妊娠期及哺乳期女性禁用（BEL2，等级A）；

2.育龄期女性在治疗前应进行妊娠试验（BEL2，等级A）。

·治疗后随访

1.推荐行常规甲状腺功能检查（BEL2，等级A）。

2.在治疗3-6个月后若持续存在或复发甲亢，或者腺叶大小减少不完全可考虑再次行放射性碘治疗（BEL3，等级B）。

（注：BEL为最优证据等级，即与推荐等级一致的最确凿证据的等级。）

未完待续

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