神经病学运动神经元病

第十三章神经系统变性疾病

第三节运动神经元病

运动神经元病（MND）是一组原因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞和锥体束（皮质脊髓束和皮质延髓束）的慢性进行性神经变性疾病；可同时、相继或单独出现上、下运动神经元损害的症状和体征，表现为进行性骨骼肌无力、肌萎缩、肌束颤动、延髓麻痹和锥体束征的不同组合；患者呼吸肌受累，可出现呼吸困难甚至呼吸衰竭；本病多为散发，40-50岁发病人数增加，男性多发；生存期通常为3-5年。

一、临床分型

1.肌萎缩侧索硬化（ALS）：即经典型MND（其他亚型称为变异型），最常见，俗称“渐冻人症”

2.进行性脊髓性肌萎缩（PSMA）

3.进行性延髓麻痹（PBP）

4.连枷臂综合征

5.原发性侧索硬化（PLS）

二、病因及发病机制

1.遗传因素：家族性（5%-10%），中国人最常见SOD1基因突变，欧美白种人最常见C9ORF72基因突变

2.线粒体功能异常

3.兴奋性氨基酸的毒性作用：Serum/CSF

4.神经营养因子障碍：前角细胞神经营养因子缺乏

5.自身免疫：患者亲属易患免疫性疾病

6.环境因素：微量元素、生物因素、职业暴露

7.病毒感染：HBV、HIV-2

三、病理

1.在大脑半球，皮质大锥体运动神经元数量减少

2.后组脑干运动神经元（CNⅨ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ）减少

3.脊髓前角运动神经元减少

4.延髓以下的皮质脊髓束变性，神经纤维髓鞘分解脱失，轴突肿胀，神经微丝异常

5.眼外肌运动核团、骶髓Onuf核不受累

四、临床表现

1.多以支配单侧上肢的下运动神经元损害起病：肌肉无力、肌肉萎缩和肌束颤动

（1）手部大、小鱼际肌和蚓状肌萎缩，逐渐向前臂、上臂、肩胛带发展

（2）肢体肌、舌肌肌束颤动

2.逐渐出现支配下肢的上运动神经元损害：痉挛性瘫痪、剪刀步态、肌张力增高、腱反射亢进、Babinski征（+）

3.延髓麻痹

（1）构音、吞咽、咀嚼障碍，舌肌萎缩伴纤颤

（2）强哭、强笑等假性球麻痹症状

4.多死于呼吸肌麻痹、呼吸道感染等并发症

注：临床特点

①脊髓、延髓损害并存

②上、下运动神经元损害并存

③眼外肌不受累

④无客观感觉障碍（躯体感觉神经和自主神经在少数ALS患者中同样受累）

⑤括约肌功能不受影响

五、实验室及其他辅助检查

1.神经电生理检查

（1）肌电图（EMG）

典型神经源性改变：

①急性失神经损伤：静息状态见纤颤电位、肌束震颤电位、运动单位数目减少

②慢性失神经损伤：运动单位时限增宽、波幅增大、多相波增加，募集相呈现单纯相

③累及3个区域（延髓、颈髓、胸髓、腰骶髓）

（2）神经传导速度（NCV）

①早期：MCV正常，部分患者MCV下降但≥正常下限的70%

②后期：复合肌肉动作电位(CMAP)幅度下降

③SCV正常

（3）神经影像学检查（CT、MRI）

①出现不同程度的大脑皮质、脑干、脊髓萎缩

②可排除颅底、脑干、脊髓或椎管导致上、下运动神经元受累的结构性病变

（4）肌肉活检

①早期：小范围的萎缩性Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维

②后期：群组萎缩现象

（5）血生化

①肌酸磷酸激酶（CPK）轻度升高

②甲状腺功能异常

六、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.病情进行性发展：通过病史、体格检查或电生理检查，证实临床症状或体征在一个区域内进行性发展，或从一个区域发展到其他区域（延髓、颈髓、胸髓和腰骶髓）

2.临床、电生理或病理的下运动神经元损害的证据

3.临床上运动神经元损害的征象

4.排除其他疾病

注：ALS诊断分级

①临床确诊ALS：通过临床或电生理检查，证实4个区域中至少3个区域存在上、下运动神经元同时受累

②临床拟诊ALS：4个区域中至少2个区域存在上、下运动神经元同时受累

③临床可能ALS：4个区域中的1个区域存在上、下运动神经元同时受累，或至少2个区域存在上运动神经元受累

注：ALS及其相关表型

（二）鉴别诊断

1.中枢神经系统：PD、CJD、多系统萎缩

2.脊髓：脊椎病、脊髓空洞症、MS、肾上腺白质营养不良、脊髓灰质炎后综合征

3.周围神经：GBS、糖尿病多发性神经根病、伴传导阻滞的多灶性运动神经病

4.NMJ：MG、LEMS

5.肌肉：原发性肌炎、强直性肌营养不良、线粒体肌病、代谢性肌病

6.全身系统性疾病：甲亢、甲旁亢

七、治疗

1.延缓病情发展

（1）利鲁唑（Riluzole）：兴奋性氨基酸拮抗剂；50mg，Bid；可延长ALS患者的生存期，推迟气管切开的时间

（2）依达拉奉（Edaravone）：自由基清除抗氧化剂；60mg/d（30mg+mL静脉点滴，Bid，30min/次）；初始周期为给药14d，停药14d，随后周期为14d内用药10d，停药14d；可减缓ALS患者身体功能丧失的速度，提高存活率

（3）其他：肌酸、大剂量VitE、CoQ10、碳酸锂、睫状神经营养因子、胰岛素样生长因子、拉莫三嗪

2.呼吸支持

（1）定期检查肺功能

（2）若出现呼吸肌无力，则应尽早使用双水平正压通气（BiPAP）

（3）及时使用吸痰器或人工辅助，以排出呼吸道分泌物

（4）无创通气不能维持血氧饱和度＞90％，二氧化碳分压＜50mmHg，或分泌物过多无法排出时，可选择有创呼吸机辅助呼吸

①注意呼吸参数的调节、通气管道的通畅性与清洁，防止管道脱落及呼吸道感染

②通常难以脱机

3.营养管理

体重指数（bodymassindex，BMI）与ALS的发病风险呈负相关，中度肥胖、高脂血症、糖尿病对ALS可能具有保护作用。

（1）采用富含优质蛋白、维生素、高热量的饮食

（2）对于咀嚼、吞咽困难者，应进食软食及半流食，少食多餐，必要时可留置鼻胃管

（3）当患者存在呛咳、误吸风险时，应尽早行经皮内镜胃造瘘术（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）

4.综合治疗

（1）心理治疗

（2）并发症治疗

八、预后

1.多数患者3-5年内死于呼吸功能衰竭或呼吸系统相关并发症

2.少数患者可在伴有终生残疾的情况下存活较长时间

（1）有较好的医疗条件和家庭支持

（2）出现短暂的症状和功能评估的好转

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